Contenuto
- Esempi di capitolazione sanitaria
- Vantaggi di un sistema di capitazione
- Svantaggi di un sistema di didascalia
Paga al medico, noto come medico di base (PCP), un importo fisso per ogni paziente arruolato, indipendentemente dal fatto che un paziente cerchi assistenza o meno. Il PCP è solitamente contratto con un tipo di organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) nota come associazione pratica indipendente (IPA) il cui ruolo è reclutare i pazienti.
L'importo della retribuzione si basa sull'utilizzo medio atteso dell'assistenza sanitaria di ciascun paziente del gruppo, con costi di utilizzo più elevati assegnati ai gruppi con maggiori esigenze mediche attese.
Il termine capitation deriva dalla parola latina per caput, che significa capo, ed è usato per descrivere l'organico all'interno di un HMO o gruppo simile.
Esempi di capitolazione sanitaria
Un esempio di un modello di capitation sarebbe un IPA che negozia una tariffa di $ 500 all'anno per paziente con un PCP approvato. Per un gruppo HMO composto da 1.000 pazienti, il PCP sarebbe pagato $ 500.000 all'anno e, in cambio, dovrebbe fornire tutti i servizi medici autorizzati ai 1.000 pazienti per quell'anno.
Se un singolo paziente utilizza servizi di assistenza sanitaria per un valore di $ 2.000, la pratica finirebbe per perdere $ 1.500 su quel paziente. D'altra parte, se un individuo utilizza solo $ 10 in servizi di assistenza sanitaria, il medico potrebbe realizzare un profitto di $ 490.
La redditività prevista per questo modello si basa in ultima analisi sulla quantità di assistenza sanitaria necessaria al gruppo. Dato che i pazienti con condizioni preesistenti saranno spesso mescolati con altri più giovani e più sani, i profitti attesi a volte possono convergere dal profitto effettivo.
Esistono relazioni di capitazione primaria e secondaria. La capitazione primaria è una relazione in cui il PCP viene pagato direttamente dall'IPA per ogni paziente che decide di utilizzare quella pratica. La capitazione secondaria è quella in cui un fornitore secondario approvato dall'IPA (come un laboratorio, un'unità di radiologia o uno specialista medico) viene pagato dall'iscrizione iscritta al PCP quando viene utilizzato.
Ci sono persino PCP contratti secondo un modello di salute preventiva che ricevono maggiori ricompense finanziarie per la prevenzione piuttosto che per il trattamento delle malattie. In questo modello, il PCP trarrebbe maggior vantaggio evitando costose procedure mediche.
Pro
Semplifica la contabilità
Scoraggia una fatturazione eccessiva o procedure più costose
I pazienti evitano test e procedure non necessari
I fornitori possono spendere meno tempo per paziente
Incentiva a fornire meno servizi
Vantaggi di un sistema di capitazione
I gruppi che più probabilmente trarranno vantaggio da un sistema di capitation dell'assistenza sanitaria sono gli HMO e gli IPA.
Il vantaggio principale per un medico è la diminuzione dei costi di contabilità. Un medico assunto da un IPA non deve mantenere uno staff di fatturazione più ampio, né lo studio deve aspettare di essere rimborsato per i suoi servizi. Alleviare questi costi e questi problemi può consentire a uno studio di curare più pazienti con una spesa operativa complessiva inferiore.
Il vantaggio dell'IPA è che scoraggia i PCP dal fornire più cure del necessario o dall'utilizzare procedure costose che potrebbero non essere più efficaci di quelle poco costose. Riduce il rischio di fatturazione eccessiva per procedure che possono essere o non essere necessarie.
Il principale vantaggio per il paziente è l'eliminazione di procedure non necessarie e spesso dispendiose in termini di tempo che possono innescare maggiori spese vive.
Svantaggi di un sistema di didascalia
Una delle principali preoccupazioni riguardo alle spese sanitarie (e un reclamo ripreso da molti iscritti negli HMO) è che la pratica incentiva i medici ad arruolare quanti più pazienti possibile, lasciando sempre meno tempo per vedere effettivamente un paziente.
Non è insolito, ad esempio, sentire un paziente HMO lamentarsi di appuntamenti che durano non più di pochi minuti o medici che offrono diagnosi senza mai toccare o esaminare il paziente.
Sebbene lo scopo più ampio della capitazione possa essere quello di scoraggiare costi e spese eccessivi (entrambi possono influire sul costo dei premi), può farlo a scapito del singolo paziente che necessita di cure avanzate.
Per aumentare la redditività, uno studio medico può modificare il modo in cui altrimenti tratterebbe un paziente o istigare politiche che escludano attivamente procedure a cui il paziente potrebbe avere diritto. Diventa una forma di razionamento dell'assistenza sanitaria mediante la quale il livello generale di assistenza può essere ridotto per ottenere un maggiore guadagno finanziario.
Alcuni sostengono che la capitation sia un modello di assistenza sanitaria più efficiente in termini di costi e responsabile, e ci sono prove a sostegno di questa affermazione. Una revisione degli studi del 2009 ha riportato che la capitation era più conveniente nei gruppi con esigenze di assistenza sanitaria moderate, con pratiche che riportavano meno malattie e più iscrizioni rispetto alle pratiche a pagamento.
Al contrario, uno studio del Center for Studying Health System Change di Washington, DC ha riportato che ben il 7% dei medici ha ridotto attivamente i propri servizi a seguito di incentivi finanziari e ha concluso che "le entrate del gruppo sotto forma di capitation erano associate a incentivi per ridurre i servizi ".