Contenuto
- Riforma della sanità
- In che modo l'assicurazione copre le prescrizioni
- Formulari
- Medicare
- aiuto medico
- Altre opzioni
Secondo il CDC, il 48,4% degli adulti ha utilizzato almeno un farmaco su prescrizione negli ultimi 30 giorni, il 24% ne ha utilizzati tre o più e il 12,6% ne ha utilizzati cinque o più.
Su base pro capite, la spesa per farmaci da prescrizione al dettaglio adeguata all'inflazione negli Stati Uniti è aumentata a $ 1.025 nel 2017 da $ 90 in 57 anni (1960).
Riforma della sanità
Prima dell'Affordable Care Act (ACA), quasi il 20% dei piani assicurativi non copriva i farmaci su prescrizione, secondo un'analisi HealthPocket. L'ACA stabiliva uno standard di benefici sanitari essenziali, che include la copertura dei farmaci su prescrizione su tutti i nuovi individui e piani sanitari per piccoli gruppi dal 2014, anno in cui l'atto è entrato in vigore.
I piani per grandi gruppi, quelli che includono almeno 51 (nella maggior parte degli stati) o 101 dipendenti (in pochi stati), non sono tenuti a coprire i benefici per la salute essenziali dell'ACA oltre alle cure preventive. Tuttavia, la stragrande maggioranza di questi piani prevede la copertura dei farmaci da prescrizione.
In che modo l'assicurazione copre le prescrizioni
C'è un'ampia variazione in termini di come i piani sanitari coprono i farmaci da prescrizione e le regole possono variare da stato a stato. Esistono essenzialmente tre progetti di vantaggi generali che i piani possono utilizzare.
- Copays: I compensi per le prescrizioni sono un importo fisso che paghi per le prescrizioni sin dall'inizio. I Copays sono generalmente impostati in livelli secondo il formulario del piano. Ad esempio, un piano potrebbe addebitare $ 10 / $ 25 / $ 50 per i farmaci di Livello 1 / Livello 2 / Livello 3, rispettivamente, senza franchigia o altra condivisione dei costi.
- Coassicurazione: Con la coassicurazione, paghi una percentuale del costo della prescrizione e l'assicurazione copre il resto. Si tratta in genere di una divisione 80/20 o 70/30, il che significa che paghi il 20% o il 30% e la tua assicurazione copre il resto. Molti piani con coassicurazione richiedono il pagamento del prezzo intero fino a quando non si è raggiunta la franchigia, quindi si paga solo una percentuale del costo totale. Alcuni piani di coassicurazione, tuttavia, richiedono solo la percentuale fino al raggiungimento della franchigia, quindi coprono le prescrizioni al 100%.
- Prescrizione deducibile: Una franchigia su prescrizione è separata da una franchigia medica e deve essere soddisfatta prima che la copertura entri in vigore. Una volta raggiunta la franchigia, si applica una copay, generalmente impostata in base al livello del farmaco. Ad esempio, un piano può avere una franchigia per farmaci da prescrizione di $ 500, oltre a una franchigia medica di $ 3.500.
- Franchigia integrata: Una franchigia integrata comprende sia i costi medici che quelli di prescrizione. Una volta raggiunta la franchigia completa, si applicano i pagamenti di prescrizione o la coassicurazione.
- Massimo fuori tasca: Indipendentemente dal tipo di piano che hai e dalle regole del tuo stato, l'ACA ha implementato un massimo di tasca propria per l'anno. Simile a una franchigia, il massimo in contanti può essere integrato con il piano medico o separato dai benefici della prescrizione. Questo vantaggio varia in base ai piani individuali, ma il massimo out-of-pocket 2020 di un piano conforme all'ACA per tutta l'assistenza sanitaria (comprese le prescrizioni) è $ 8.150 per un individuo e $ 16.300 per una famiglia.
Formulari
Il formulario è l'elenco dei farmaci che coprirà il piano sanitario. Gli assicuratori sanitari possono sviluppare i propri formulari e adattarli secondo necessità.
All'interno del formulario, i farmaci sono suddivisi in livelli, con i farmaci meno costosi che si trovano in genere nel livello 1 e i farmaci più costosi in un livello superiore.
I farmaci di alto livello tendono ad essere farmaci speciali, inclusi iniettabili e biologici. Per questi farmaci, il consumatore di solito dovrà pagare una coassicurazione. Alcuni stati hanno restrizioni su quanto un piano sanitario può richiedere ai membri di pagare per farmaci speciali nel tentativo di mantenere i farmaci a prezzi accessibili.
Requisiti
Secondo l'ACA, il formulario di un piano è richiesto per coprire:
- Almeno un farmaco in ogni categoria e classe della farmacopea statunitense
- Lo stesso numero di farmaci in ciascuna categoria e classe del piano di riferimento selezionato dallo stato
Un comitato farmaceutico e terapeutico (P&T) deve anche essere responsabile di garantire che il formulario sia completo e conforme.
Sebbene ogni categoria generale di farmaci debba essere coperta, farmaci specifici non devono essere coperti da ogni piano.
Un esempio è l'insulina. Ogni piano deve coprire l'insulina ad azione rapida. Tuttavia, un piano può coprire il suo marchio preferito, come NovoLog di Novo Nordisk (insulina aspart), ma non Humalog di Lilly (insulina lispro).
Se il tuo farmaco non è coperto e tu e il tuo medico ritenete che sia un farmaco essenziale per la vostra salute, potete presentare un ricorso.
Restrizioni
La maggior parte dei formulari prevede procedure per limitare o limitare determinati farmaci. Le restrizioni comuni includono:
- Autorizzazione preventiva: Prima di compilare determinate prescrizioni potrebbe essere necessaria un'autorizzazione preventiva, il che significa che il medico deve presentare la prescrizione alla tua assicurazione prima che la copertura sia approvata.
- Dosaggio di qualità: Il tuo piano sanitario può controllare le tue prescrizioni per garantire che la quantità e il dosaggio siano coerenti con le raccomandazioni della FDA prima di approvare la copertura.
- Terapia a gradini: Alcuni piani potrebbero richiedere di provare un farmaco meno costoso prima di approvare la copertura di un farmaco più costoso.
Medicare
A differenza dei piani di assicurazione sanitaria privata, Original Medicare (Medicare Parti A e B) non copre i farmaci da prescrizione. Medicare Part D è stato istituito nel 2003 per fornire la copertura delle prescrizioni per gli iscritti a Medicare e richiede l'acquisto di un piano di prescrizione privato.
Ci sono alcune strade per ottenere la copertura della prescrizione una volta che si ha diritto a Medicare, che in genere è di 65 anni (o più giovane se si soddisfano i requisiti di disabilità). Le opzioni sono:
- Un piano di farmaci su prescrizione Medicare Parte D autonomo, che può essere utilizzato in tandem con Original Medicare
- Un piano Medicare Advantage che include la copertura dei farmaci su prescrizione della Parte D (questi piani Medicare Advantage sono noti come MAPD)
- Copertura supplementare da parte di un datore di lavoro o del datore di lavoro del coniuge
aiuto medico
Medicaid è un programma congiunto Stato federale che paga l'assistenza medica a individui e famiglie con redditi bassi e relativamente pochi beni. I farmaci su prescrizione sono coperti da Medicaid in ogni stato, con i destinatari che pagano un piccolo compenso o niente.
Tuttavia, le persone con doppia idoneità per Medicaid e Medicare ricevono la copertura per i farmaci su prescrizione tramite Medicare Parte D. Medicare offre un programma Extra Help, che paga il premio e la maggior parte della condivisione dei costi per il piano di prescrizione per i partecipanti a Medicaid.
Altre opzioni
Se hai un piano per la nonna o il nonno che non copre i farmaci da prescrizione o se non sei assicurato, sono disponibili piani assicurativi indipendenti per i farmaci su prescrizione e piani di sconto.
Questi piani possono essere offerti da compagnie di assicurazione, farmacie, produttori di farmaci o organizzazioni di patrocinio / appartenenza come AARP.
Copertura farmacologica autonoma
L'assicurazione sui farmaci da prescrizione è disponibile come piano autonomo. Funziona in modo simile all'assicurazione medica: paghi un premio annuale e poi hai un costo di copay o coassicurazione in farmacia.
Questi piani sono spesso offerti da grandi datori di lavoro, oppure puoi acquistare una polizza da solo. Il tipo più noto di piano autonomo è Medicare Parte D, sebbene esistano piani privati. Se stai considerando questo tipo di piano, leggi le scritte in piccolo con molta attenzione in modo da sapere cosa è coperto.
Piano di sconti sui farmaci
Sebbene non siano assicurativi, vale la pena conoscere i piani di sconto sui farmaci in questo contesto, in quanto possono aiutarti a colmare il divario quando si tratta di costi vivi.
I piani sono spesso offerti dalle farmacie a catena e dai produttori di farmaci. Su un piano di sconti, ti viene data una percentuale sul costo totale, simile a un coupon. In genere si paga una quota mensile o annuale e si riceve una tessera da presentare al farmacista. Alcuni piani, come Refill Wise, sono gratuiti ma sono validi solo in alcune farmacie.
Se hai bisogno di una prescrizione costosa, controlla il sito web del produttore per un piano di sconti sui farmaci. Alcuni coupon sono disponibili solo per l'uso senza assicurazione, mentre altri possono coprire i costi di copay o coassicurazione.
Anche con un piano di sconti, potresti comunque pagare una cifra considerevole per i farmaci ad alto costo.
Una parola da Verywell
Le prescrizioni sono costose e avere una copertura adeguata può fare la differenza tra potersi permettere i farmaci e doverne fare a meno. Se stai lottando per pagare le tue prescrizioni, i programmi di assistenza sulle prescrizioni sono disponibili per aiutarti.
Assicurati sempre di essere chiaro sul motivo per cui hai bisogno di una determinata prescrizione e se un'opzione più economica potrebbe essere un sostituto adatto. Parla con il tuo medico delle tue opzioni.