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La posizione anatomica della ghiandola prostatica, situata a pochi millimetri dalla vescica e dal retto, significa che gli urologi non sono semplicemente in grado di tagliare un ampio margine attorno alla ghiandola. Affettare nella vescica o nel retto non è un'opzione. Sfortunatamente, se il cancro di un paziente cresce attraverso la capsula, invece di tagliare intorno al cancro, il chirurgo sarà costretto a tagliareattraversoil cancro durante il tentativo di rimuovere la ghiandola. Quando ciò si verifica, viene chiamato "margine positivo".Lasciarsi il cancro alle spalle è certamente un triste fallimento. Dopo tutto, se il cancro non può essere completamente rimosso, perché l'operazione? La realtà è che prima dell'operazione c'è sempre incertezza sull'entità del cancro. Durante l'operazione, la malattia microscopica che si trova al di fuori della prostata è invisibile ad occhio nudo. Ricorda, l'arte della rimozione chirurgica della prostata è stata sviluppata in un'era precedente in cui tutti i tumori erano percepiti come pericolosi per la vita e la chirurgia era l'unica opzione disponibile. Allora, la tecnologia delle radiazioni era decisamente inferiore. I tassi di guarigione erano molto più bassi con le radiazioni e gli effetti collaterali tossici erano peggiori.
L'imaging moderno con MRI multiparametrica 3T eseguita prima dell'intervento chirurgico, sebbene non perfetto, ha il potenziale per migliorare notevolmente la pianificazione chirurgica.Sfortunatamente, solo una minoranza dei 70.000 uomini sottoposti a intervento chirurgico ogni anno beneficia di una scansione per la pianificazione chirurgica prima di eseguire un'operazione. Si spera che questa politica cambierà.
A causa delle circostanze anatomiche delineate sopra, il cancro, in media, viene lasciato nel corpo del paziente ovunque dal 10 al 50% delle volte. Un margine positivo arriva per la prima volta all'attenzione del paziente pochi giorni dopo l'operazione. Dopo la rimozione, la prostata viene analizzata in laboratorio da un medico specializzato chiamato patologo. La prostata viene preparata per la valutazione microscopica prima facendola cadere in una bottiglia di inchiostro in modo che l'intero strato esterno della ghiandola sia coperto. Quindi la ghiandola viene tagliata orizzontalmente in aree sottili con particolare attenzione all'area della ghiandola in cui si trova il cancro. Il patologo presta particolare attenzione al bordo della ghiandola esaminandolo al microscopio. Se il tumore viene osservato "urtando" contro un'area inchiostrata, significa che il bisturi del chirurgo ha tagliato il tumore durante l'operazione, lasciando il tumore nel corpo del paziente.
La presenza di un margine positivo può essere più o meno grave a seconda del punteggio di Gleason e dell'entità dei margini positivi. In generale, il rischio medio di ricadute future del cancro negli uomini con margini positivi è di circa il 50%. Tuttavia, quando il punteggio Gleason è più alto o se i margini positivi sono ampi, il rischio di ricadute future può avvicinarsi al 100%.
Ulteriore trattamento quando i margini sono positivi
Decidere su un ulteriore trattamento dopo l'intervento chirurgico quando i margini sono positivi può essere difficile. Un'opzione è semplicemente osservare la situazione monitorando attentamente i livelli di PSA. Questo approccio è più interessante quando il punteggio di Gleason è inferiore e sono presenti margini positivi meno ampi. Gli uomini che rimangono in remissione possono evitare del tutto gli effetti collaterali legati al trattamento delle radiazioni. Inoltre, in questa era di tecnologia in rapido progresso, gli uomini che si sottopongono a un trattamento ritardato per un aumento degli anni di PSA lungo la strada possono diventare il nonno in un'era di terapia migliorata che è meno tossica e più efficace.
Per gli uomini che decidono di proseguire l'osservazione, il monitoraggio del PSA deve essere eseguito con tecnologia ultrasensibile. Quindi, se il PSA aumenta, il trattamento può essere iniziato in una fase molto precoce, quando il PSA è ancora inferiore a 0,1. Le percentuali di guarigione sono sicuramente migliori quando il trattamento viene avviato a un livello inferiore di PSA.
Quando i margini chirurgici sono positivi, diversi studi dimostrano che la radiazione immediata alla fossa prostatica ridurrà i tassi di ricaduta e potrebbe migliorare leggermente i tassi di sopravvivenza a dieci anni. Tuttavia, poiché solo il 50% degli uomini avrà una ricaduta, attendere la prova di un aumento del PSA prima di iniziare la radioterapia può essere un'alternativa ragionevole. Generalmente, il processo di monitoraggio consiste nel controllare il PSA ogni 3 mesi. La radiazione viene avviata se il PSA supera 0,1 o 0,2.
Le radiazioni sono il trattamento più comune per la gestione di una ricaduta locale dopo l'intervento chirurgico. Sebbene le radiazioni siano spesso efficaci, è necessario considerare la possibilità di metastasi microscopiche al di fuori della fossa prostatica in un'altra area del corpo. La sola radiazione alla fossa non sarà curativa se la malattia si è diffusa. Sfortunatamente, una determinazione finale sulla presenza o assenza di metastasi microscopiche non può mai essere certa. Nessuna tecnologia rileva costantemente la malattia microscopica con una precisione del 100%.
Professionisti esperti hanno imparato attraverso l'esperienza che le metastasi microscopiche hanno maggiori probabilità di essere presenti quando il punteggio di Gleason è alto e quando i margini chirurgici positivi sono più ampi. In queste situazioni, il campo di radiazione dovrebbe probabilmente essere ampliato per coprire i linfonodi. Anche la terapia ormonale con Lupron è comunemente raccomandata.
Margini positivi multipli
Il monitoraggio del cancro alla prostata senza un trattamento immediato non è appropriato per gli uomini che hanno più margini positivi. Margini multipli di solito indicano che il cancro originale era ampio e di alto grado. Un programma di monitoraggio in questa situazione è inappropriato perché i tumori aggressivi si ripresenteranno quasi sempre a un certo punto. Ritardare il trattamento consente semplicemente più tempo per la crescita e la diffusione del cancro.
Gli uomini con più margini positivi dopo l'intervento chirurgico dovrebbero essere gestiti con un approccio terapeutico multimodale che includa radiazioni, terapia ormonale e possibilmente anche chemioterapia. Fondamentalmente, è il momento di fare uno sforzo finale aggressivo per curare la malattia. Esiste una variazione sostanziale tra gli esperti per quanto riguarda il protocollo esatto da raccomandare. Tuttavia, in generale, i programmi di trattamento tendono a imitare il modo in cui viene gestita la malattia ad alto rischio di nuova diagnosi (vedi sotto). I programmi di ricerca stanno anche esaminando l'aggiunta di agenti ormonali più potenti come Xtandi o Zytiga o l'aggiunta di 4-6 cicli di chemioterapia con Taxotere per vedere se i tassi di guarigione possono essere ulteriormente migliorati.
È una buona idea attendere alcuni mesi dopo l'operazione prima di iniziare il trattamento. Ciò fornisce un po 'di tempo di guarigione e, si spera, consentirà il ripristino del controllo urinario prima di iniziare il trattamento. Un ulteriore ritardo, nella speranza che la funzione erettile riprenda, un processo che può richiedere fino a due anni, di solito non è prudente. Supponendo che non ci siano state complicazioni impreviste, la terapia ormonale con Lupron e Casodex viene iniziata e continuata per 12-18 mesi. Si ottiene anche un consulto con un radioterapista esperto, uno che ha esperienza nel trattamento dei linfonodi pelvici.
Il solito consiglio per gli uomini con più margini positivi è di iniziare la radioterapia diretta alla fossa prostatica e ai linfonodi pelvici. I nodi pelvici sono il primo punto di partenza per il cancro se sta per diffondersi. La radiazione inizia circa 60 giorni dopo l'inizio del Lupron e del Casodex. (La terapia ormonale è associata a una serie di potenziali effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere ridotti con farmaci, dieta ed esercizio fisico.)
Dopo il completamento della radioterapia e della terapia ormonale, è necessaria una sorveglianza continua. I livelli di testosterone e PSA vengono monitorati ogni tre mesi per due anni, poi ogni sei mesi per i successivi tre anni. Il monitoraggio del testosterone può interrompersi una volta ripristinati i livelli normali. Tutti gli uomini che hanno subito radiazioni, anche quelli che sono stati curati, avranno bisogno di un monitoraggio annuale per tutta la vita a causa del rischio di tumori secondari della vescica o del retto indotti dalle radiazioni. Sebbene questi tipi di tumori siano rari, la diagnosi precoce porta a una terapia meno tossica e più efficace.