Contenuto
- Perché il farmaco non è incluso nel Formulario dei farmaci del piano sanitario
- Linee guida imposte ai sensi dell'Affordable Care Act
- Cosa succede se hai bisogno di un farmaco che non è nel formulato del tuo piano?
Se hai provato a compilare una prescrizione solo per farti dire dalla farmacia che la tua assicurazione sanitaria non la pagherà, probabilmente sei frustrato. Si è tentati di pensare: "Il mio medico ha prescritto questo farmaco perché ne ho bisogno. Perché la mia compagnia di assicurazione sanitaria pensa di poter dire al mio medico quali farmaci posso e non posso avere? "
Innanzitutto, comprendi che il tuo piano sanitario non sta dicendo che non puoi avere il farmaco prescritto dal medico. Invece, escludere un farmaco dal suo formulario è più come dire che non lo farà pagare per quel particolare farmaco. Potresti ancora averlo se tu o qualcun altro lo pagate. È anche possibile convincere il tuo piano sanitario a pagare per un farmaco che non è nel suo formulario, poiché è in corso un processo di ricorso e tu e il tuo medico potete utilizzare se il medico ritiene che nessuna delle opzioni farmacologiche che siamo sul formulario del tuo piano funzionerà per te.
Capire perché il tuo piano sanitario ha scelto di mantenere il farmaco che ti è stato prescritto fuori dal suo formulario di farmaci ti aiuterà a decidere come procedere.
Perché il farmaco non è incluso nel Formulario dei farmaci del piano sanitario
Il Comitato per la Farmacia e la Terapia del tuo piano di assicurazione sanitaria potrebbe escludere un farmaco dal suo formulario farmaceutico per alcuni motivi comuni:
- Il piano sanitario vuole che tu usi un farmaco diverso nella stessa classe terapeutica.
- Il farmaco è disponibile da banco.
- Il farmaco non è stato approvato dalla FDA statunitense o è sperimentale.
- Il piano sanitario ha dubbi sulla sicurezza o l'efficacia del farmaco.
- Il farmaco è considerato un farmaco "stile di vita" e quindi non necessario dal punto di vista medico. I farmaci usati per la perdita di peso, la disfunzione erettile o per scopi cosmetici possono rientrare in questa categoria.
Una classe terapeutica è un gruppo di farmaci che funzionano in modo simile o trattano una determinata condizione. Esempi di classi terapeutiche includono antibiotici e antistaminici. Un piano sanitario potrebbe richiedere che tu usi un farmaco diverso nella stessa classe terapeutica per diversi motivi. Un farmaco può avere una migliore esperienza di sicurezza, meno effetti collaterali o essere più efficace del suo concorrente. Tuttavia, il costo è il motivo più comune per cui il tuo piano sanitario vuole che tu usi un particolare farmaco e lascia i farmaci concorrenti fuori dal suo formulario di farmaci.
I piani sanitari cercano di risparmiare denaro guidandoti verso opzioni di farmaci da prescrizione meno costose all'interno della stessa classe terapeutica. Possono farlo chiedendo un pagamento più elevato per il farmaco più costoso; oppure, possono escludere completamente il farmaco più costoso dal formulario del farmaco.
In alcuni casi, un piano sanitario può concludere un accordo con il produttore di un farmaco costoso per ottenere il farmaco a un prezzo scontato escludendo un farmaco concorrente dal suo formulario di farmaci. Il piano sanitario consente di risparmiare denaro acquistando il costoso farmaco con uno sconto. Il produttore di farmaci è felice perché otterrà una quota maggiore del mercato per il suo farmaco se il suo concorrente verrà escluso dal formulario farmaceutico di un grande piano sanitario. Le uniche parti insoddisfatte di questo tipo di accordo sono il produttore del farmaco che è stato escluso e tu, se il farmaco escluso è quello che desideri.
Linee guida imposte ai sensi dell'Affordable Care Act
I formulari sui farmaci continuano a essere un modo importante per gli assicuratori di gestire i costi e garantire che i loro membri utilizzino un trattamento efficace. Ma poiché i farmaci da prescrizione sono uno dei benefici per la salute essenziali dell'Affordable Care Act, ci sono alcune normative che sono state messe in atto per assicurarsi che gli assicuratori forniscano un'adeguata copertura della prescrizione.
I requisiti essenziali per i benefici per la salute si applicano solo ai piani individuali e per piccoli gruppi (che non sono nonni o nonne). Per questi piani, gli assicuratori devono assicurarsi che i loro formulari sui farmaci:
- includere almeno un farmaco in ogni categoria e classe della Farmacopea degli Stati Uniti (USP), OPPURE
- includere almeno lo stesso numero di farmaci in ciascuna categoria e classe USP del piano che lo stato ha selezionato come piano di riferimento (il piano di riferimento funge essenzialmente da guida per altri piani sanitari individuali e di piccoli gruppi nello stato)
E lo sviluppo e il mantenimento del formulario di un piano sanitario devono essere guidati dalle raccomandazioni di un comitato farmaceutico e terapeutico che soddisfi i requisiti del comitato.
Sebbene i piani sanitari di grandi gruppi non siano tenuti a coprire i benefici sanitari essenziali e quindi non siano soggetti a questi stessi requisiti, la maggior parte dei piani di gruppi di grandi dimensioni tende ad avere una copertura abbastanza robusta e formulari sui farmaci.
Cosa succede se hai bisogno di un farmaco che non è nel formulato del tuo piano?
Se tu e il tuo medico ritenete di aver bisogno di un farmaco che non è nel formulario del vostro piano sanitario, potete presentare una richiesta di eccezione del formulario, chiedendo al vostro assicuratore di coprire il farmaco e documentando i motivi per cui le altre opzioni coperte non funzioneranno.
Se il tuo piano sanitario non è approvato, è soggetto ai requisiti di ricorso interni ed esterni dell'ACA (questo vale anche per i piani per gruppi numerosi, purché non siano vincolati), che ti garantisce l'accesso a un ricorso equo se il tuo assicuratore rifiuta la tua richiesta di autorizzazione preventiva o nega un reclamo per il tuo farmaco. Ciò non significa sempre che il tuo ricorso avrà successo, ma il processo sarà equo e includerà l'opzione per una revisione esterna di terze parti.
Ecco di più dal governo federale su come appellarsi alle decisioni sui piani sanitari e una panoramica del processo per presentare ricorso contro una decisione relativa al formulario del farmaco se si dispone di Medicare Parte D (compreso un piano Medicare Advantage con copertura integrata della Parte D).