Contenuto
- Chi sceglie i farmaci nel formulario?
- Cos'è un co-pagamento?
- Cos'è la coassicurazione?
- Che cos'è un livello di formulazione?
- I formulari hanno limitazioni?
- Esistono eccezioni a queste regole?
- Alcuni consigli del dottor Mike
Lo scopo del formulario del tuo piano sanitario è di indirizzarti verso i farmaci meno costosi che sono sufficientemente efficaci per il trattamento delle tue condizioni di salute. Pagherai di più se tu e il tuo medico scegliete un farmaco che non è elencato nel formulario del vostro piano sanitario.
I piani sanitari chiedono spesso ai medici di prescrivere i farmaci inclusi nel formulario quando possibile. Molti piani sanitari esaminano se un medico utilizza o meno il formulario del piano sanitario. In caso contrario, il piano sanitario può comunicare con il medico e incoraggiarlo a utilizzare i farmaci sul formulario.
Un suggerimento del Dr. Mike: se non comprendi i benefici del farmaco del tuo piano, potresti rimanere sorpreso quando dovrai pagare l'intero costo al dettaglio per la tua prescrizione.
Chi sceglie i farmaci nel formulario?
Nella maggior parte dei piani sanitari, il formulario è sviluppato da un comitato farmaceutico e terapeutico composto da farmacisti e medici di varie specialità mediche (questo è richiesto per la copertura dei farmaci da prescrizione nell'ambito dei piani sanitari individuali e di piccoli gruppi conformi all'ACA a partire dal 2017).
Il comitato esamina i farmaci nuovi ed esistenti e seleziona i farmaci da includere nel formulario del piano sanitario in base alla sicurezza e al modo in cui funzionano. Il comitato seleziona quindi i farmaci più convenienti in ciascuna classe terapeutica. Una classe terapeutica è un gruppo di farmaci che trattano una condizione di salute specifica o funzionano in un certo modo. Ad esempio, gli antibiotici vengono utilizzati per il trattamento delle infezioni.
In base alle riforme introdotte dall'Affordable Care Act, i piani individuali e per piccoli gruppi devono includere almeno un farmaco per ogni categoria e classe US Pharmacopeia (USP), OPPURE lo stesso numero di farmaci in ciascuna categoria e classe USP del piano di riferimento dello stato, a seconda di quale sia maggiore (il governo federale gestisce un sito Web che contiene informazioni dettagliate sul piano di benchmark in ogni stato).
Normalmente il formulario viene aggiornato annualmente, anche se è soggetto a modifiche nel corso dell'anno. Alcuni cambiamenti dipendono dalla disponibilità di nuovi farmaci e altri si verificano se la FDA ritiene che un farmaco non sia sicuro.
Cos'è un co-pagamento?
Il co-pagamento è la tua quota del costo di una prescrizione quando è designato come importo forfettario. Ad esempio, se il tuo piano copre i farmaci di Livello 1 con una quota di $ 20 e i farmaci di Livello 2 con una quota di $ 40, questi sono gli importi che pagherai quando compili una prescrizione e il costo rimanente viene pagato dal tuo piano sanitario (dopo hai pagato la franchigia del tuo farmaco su prescrizione, se il tuo piano ne ha uno)
Cos'è la coassicurazione?
Se il tuo piano sanitario utilizza la coassicurazione per la copertura della prescrizione (molto comune per i farmaci di Livello 4 e superiore, anche se i farmaci di livello inferiore sono coperti da una copay), significa che pagherai una percentuale del costo del farmaco, anziché un importo fisso di copay. Quindi, se un farmaco di livello 4 costa $ 1.000 e il tuo piano ha una coassicurazione del 30% per il livello 4, significa che sarai responsabile di $ 300 del costo quando compili la prescrizione.
Per alcune condizioni, come la sclerosi multipla (SM), ad esempio, tutti i farmaci disponibili sono considerati farmaci speciali, il che significa che sono tipicamente di livello 4 o superiore e spesso si applica la coassicurazione. Il risultato può essere una condivisione dei costi molto elevata per l'assicurato, ma i limiti di spesa totali imposti dall'ACA fanno sì che il piano sanitario alla fine raccolga il 100% del costo, una volta che l'assicurato ha raggiunto il suo limite di condivisione dei costi per l'anno (i limiti massimi sui costi vive non si applicano ai piani che sono grandfather o grandmothered).
Nel 2019, il massimo out-of-pocket per i benefici sanitari essenziali in rete (compresi i farmaci da prescrizione che sono nel formulario di un piano sanitario, così come tutte le altre cure in rete coperte che il paziente riceve durante l'anno) è stato di $ 7.900 per un singolo individuo. Nel 2020, il limite massimo per i costi vivi totali è di $ 8.150, ma molti piani sanitari hanno massimali gratuiti che sono ben al di sotto di questi limiti massimi.
Che cos'è un livello di formulazione?
I farmaci su un formulario sono generalmente raggruppati in livelli e il tuo co-pagamento o coassicurazione è determinato dal livello che si applica al tuo farmaco. Un tipico formulario di farmaci include quattro o cinque livelli. Il livello più basso avrà la condivisione dei costi più bassa, mentre i farmaci del livello più alto avranno la condivisione dei costi più elevata.
Livello 1: La quota di partecipazione più bassa e di solito include farmaci generici.
Livello 2: Un co-pagamento più elevato rispetto al Livello 1 e può includere farmaci generici non preferiti e / o farmaci di marca preferiti.
Livello 3: Ha un co-pagamento ancora più elevato e può includere farmaci di marca preferiti o non preferiti.
Livello 4 e 5: A seconda del piano, i farmaci a costo più elevato saranno in genere nel Livello 4 o 5. Il tuo piano sanitario potrebbe collocare un farmaco nel livello più alto perché è nuovo e non si è ancora dimostrato un'alternativa migliore rispetto ai farmaci esistenti (sebbene lo faccia deve essere approvato dalla FDA). Oppure, il farmaco potrebbe trovarsi nel livello più alto perché c'è un farmaco simile in un livello inferiore del formulario che potrebbe fornire lo stesso vantaggio a un costo inferiore. I farmaci speciali sono inclusi nel livello più alto. I farmaci di livello superiore sono in genere coperti da coassicurazione piuttosto che da copay, quindi i tuoi costi vivi a questo livello potrebbero essere piuttosto alti fino a quando non raggiungi il massimo del tuo piano per l'anno.
Per alcuni di questi farmaci, il tuo piano sanitario potrebbe essere stato negoziato con un'azienda farmaceutica per ottenere un prezzo inferiore. In cambio, il tuo piano sanitario definisce il farmaco come un "farmaco preferito" e quindi lo rende disponibile in un livello inferiore, con conseguente minore condivisione dei costi per te.
Il tuo piano sanitario potrebbe anche fornirti un elenco di farmaci non coperti e per i quali devi pagare l'intero prezzo al dettaglio. Questo elenco può includere farmaci sperimentali, farmaci da banco e cosiddetti farmaci per lo stile di vita, come quelli usati per trattare la disfunzione erettile o la perdita di peso. Ma altri piani sanitari coprono alcuni di questi farmaci; non c'è una taglia unica quando si tratta di formulari per farmaci.
I formulari hanno limitazioni?
La maggior parte dei formulari di piani sanitari prevede procedure per limitare o limitare determinati farmaci. Questo viene fatto per incoraggiare il medico a utilizzare determinati farmaci in modo appropriato, nonché per risparmiare denaro prevenendone l'uso eccessivo. Alcune restrizioni comuni includono:
Autorizzazione preventiva: un processo in base al quale il medico deve ottenere l'approvazione dal piano sanitario per ottenere la copertura per un farmaco nel formulario. Molto spesso, si tratta di farmaci che possono avere un problema di sicurezza, avere un alto potenziale di uso inappropriato o avere alternative a basso prezzo sul formulario.
Dosaggio di qualità: un processo in cui il tuo piano sanitario controlla i farmaci da prescrizione prima che vengano riempiti per garantire che la quantità e il dosaggio siano coerenti con le raccomandazioni della FDA
Terapia a gradini: un processo in cui il tuo piano sanitario richiede che tu provi prima un determinato farmaco per trattare la tua condizione di salute prima di usare un altro farmaco per quella condizione. Di solito, il primo farmaco è meno costoso.
Esistono eccezioni a queste regole?
Il tuo piano sanitario potrebbe essere aperto a fare un'eccezione per diverse situazioni:
- Chiedete al piano di coprire un farmaco che non è nel formulario.
- Chiedete al piano di rinunciare alle restrizioni o ai limiti di copertura sui vostri farmaci.
- Chiedete al piano di fornire al farmaco un co-pagamento più conveniente.
In generale, il tuo piano sanitario prenderà in considerazione queste eccezioni se la mancanza di copertura dei tuoi farmaci ti indurrà a utilizzare un farmaco meno efficace o ti causerà un evento medico dannoso.
Se la tua richiesta di eccezione viene respinta, hai il diritto di presentare ricorso contro tale decisione. Tutti i piani sanitari hanno un processo di ricorso, che può includere persone imparziali che non sono impiegate dal piano (l'ACA richiede che gli assicuratori abbiano entrambi e processi di ricorso esterni). Inoltre, se il tuo ricorso viene respinto, puoi comunque scegliere di far prescrivere il farmaco dal tuo medico, ma sarai responsabile dell'intera carica del farmaco.
Alcuni consigli del dottor Mike
Ecco alcuni suggerimenti del Dr. Mike
Conosci il Formulario del tuo Piano Sanitario
Tutti i piani sanitari hanno formulari diversi ed è importante che tu comprenda il formulario del tuo piano. Quando ti sei iscritto, dovresti aver ricevuto un opuscolo che descrive il formulario ed elenca tutti i farmaci approvati, insieme a una spiegazione dei co-pagamenti di livello e / o della coassicurazione. Puoi anche accedere al formulario del tuo piano online. Se non hai ricevuto un formulario, chiama il numero del servizio clienti sulla tua carta dei farmaci per richiederne uno.
Parla con il tuo medico
Se hai bisogno di una prescrizione, parla con il tuo medico della prescrizione di un farmaco generico o di un farmaco di marca preferito se è appropriato per le tue condizioni di salute. Se è necessario un farmaco più costoso, assicurati che il tuo medico abbia familiarità con il formulario del tuo piano sanitario, in modo che venga prescritto un farmaco coperto, se possibile.
Scegli il tuo piano sanitario con saggezza
Se puoi scegliere tra piani sanitari e hai bisogno di farmaci per una malattia cronica, dovresti esaminare i diversi formulari e scegliere un piano che copra i tuoi farmaci. Ma se prendi più farmaci, potresti scoprire che nessuno dei piani sanitari disponibili ha formulari che includono tutti i tuoi farmaci. In tal caso, ti consigliamo di verificare quali piani sanitari coprono i tuoi farmaci più costosi, con la consapevolezza che il compromesso potrebbe essere dover pagare il prezzo pieno per i farmaci meno costosi. Ancora una volta, questa è una situazione in cui puoi parlare con il tuo medico per vedere se c'è un altro farmaco che è sul formulario e che potrebbe essere sostituito da un farmaco che stai attualmente assumendo.