Dovrò pagare la mia franchigia prima di poter ricevere cure mediche?

Contenuto

• Il modo in cui era
• Perché i pazienti vengono sempre più fatturati in anticipo?
• Cosa devo fare se l'ospedale richiede il pagamento anticipato?
• Gli ospedali possono negare l'assistenza in base alla capacità di pagare?
• Le franchigie crescenti mettono i pazienti e gli ospedali in una posizione difficile
• Considera un HSA se hai accesso a un HDHP

Negli ultimi anni, nelle notizie si sono diffuse sempre più notizie di ospedali che chiedevano ai pazienti di pagare le franchigie prima che i servizi medici fossero forniti. Perché sta accadendo e cosa devono sapere i consumatori per navigare nel nostro attuale sistema sanitario?

Il modo in cui era

In passato, era generalmente accettato che i pazienti dovevano pagare le loro copays al momento del servizio, ma gli addebiti che erano conteggiati ai fini della franchigia sarebbero stati fatturati dopo il fatto. Quindi, se il tuo piano sanitario prevedeva una copay di $ 20 per una visita in ufficio, l'ufficio del medico lo raccoglierà al tuo arrivo per l'appuntamento. Ma se il tuo piano avesse una franchigia di $ 2.000 e tu fossi sottoposto a un intervento chirurgico, non pagheresti nulla al momento dell'intervento, ma riceveresti una fattura dall'ospedale poche settimane dopo.

In primo luogo, invierebbero il reclamo al tuo assicuratore, dove verrà calcolato il tasso negoziato dalla rete e gli importi in eccesso verranno cancellati.Quindi l'assicuratore avrebbe pagato la sua parte e avrebbe informato l'ospedale della parte del conto del paziente. A quel punto, l'ospedale ti invierà una fattura per la franchigia e l'eventuale coassicurazione applicabile.

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Perché i pazienti vengono sempre più fatturati in anticipo?

La maggior parte degli ospedali utilizza ancora il metodo tradizionale di attesa per inviarti una fattura fino a quando la procedura non sarà completata e la tua compagnia di assicurazioni non avrà elaborato la tua fattura. Ma è sempre più comune per gli ospedali chiedere il pagamento parziale o totale della franchigia prima che vengano forniti i servizi medici programmati.

Ciò è dovuto a una serie di fattori, tra cui l'aumento dei costi medici e l'aumento delle franchigie e dei costi totali diretti. Ma in generale, l'idea è che gli ospedali non vogliano rimanere bloccati con fatture non pagate. Sanno che dopo che la procedura è stata completata, i pazienti possono o meno pagare la parte dei costi che devono. L'ospedale può inviare i pazienti agli incassi, ma ottenere il pagamento anticipato è un metodo più efficace per garantire che il conto venga pagato.

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Cosa devo fare se l'ospedale richiede il pagamento anticipato?

Idealmente, questo è qualcosa che vorresti discutere con l'ufficio di fatturazione dell'ospedale con largo anticipo rispetto alla procedura. Scoprire 18 ore prima dell'intervento che l'ospedale vuole che tu paghi immediatamente la tua franchigia di $ 4.000 è una situazione stressante, per non dire altro.

Se stai programmando una procedura medica per la quale verrà applicata la franchigia, informati sulle polizze dell'ospedale sin dall'inizio. Parla con il tuo assicuratore per vedere se ha trattative contrattuali con l'ospedale che richiedono l'invio della fattura all'assicuratore prima che il paziente venga addebitato. In caso contrario, l'ospedale potrebbe desiderare che tu paghi almeno una parte della franchigia in anticipo.

In caso di dubbio, è anche consigliabile contattare il dipartimento assicurativo del proprio stato per vedere se hanno consigli su norme e regolamenti nello stato che riguardano le pratiche di fatturazione medica. Più sai, meglio sarai in grado di navigare nel sistema (nota che i regolamenti assicurativi statali non si applicano ai piani di gruppo autoassicurati, in quanto sono regolamentati a livello federale dall'ERISA).

Quanto dovrai effettivamente?

Chiedi all'ospedale di fornirti una stima di ciò che dovrai, tenendo presente che i costi medici negoziati tendono ad essere molto inferiori ai costi di vendita al dettaglio. Ad esempio, supponiamo che la tua franchigia sia di $ 5.000, stai programmando una risonanza magnetica e non hai ancora pagato nulla per la franchigia per l'anno. Il costo medio di una risonanza magnetica negli Stati Uniti è di circa $ 1.120, anche se varia notevolmente da un ospedale o da un centro di imaging all'altro. E qualunque sia l'importo addebitato alla struttura è probabile che sia un po 'più alto della tariffa negoziata che il tuo assicuratore ha con quella struttura. Il tuo ospedale potrebbe fatturare $ 2.000, ma la tariffa negoziata dall'assicuratore potrebbe essere $ 1.050, ad esempio. In tal caso, l'importo che dovresti pagare per la franchigia sarebbe $ 1.050, non $ 2.000.

Questo non è davvero un problema se stai seguendo una procedura che è molte volte più costosa della tua franchigia. Se stai per avere una sostituzione del ginocchio, che in media è di circa $ 34.000 e la tua franchigia è di $ 5.000, dovrai pagare l'intera franchigia. L'ospedale potrebbe chiederti di pagare tutto o parte di esso in anticipo, oppure potrebbero fatturarti dopo aver presentato la richiesta al tuo assicuratore, ma non c'è da evitare il fatto che dovrai pagare l'intero $ 5.000.

Nell'esempio precedente sulla risonanza magnetica, tuttavia, l'importo effettivo che dovrai pagare non è certo finché l'assicuratore non ha elaborato la richiesta. Se l'ospedale ti chiede di pagare una parte della tua franchigia in anticipo e non è chiaro quanto dovrai effettivamente, assicurati di discutere la situazione con il tuo assicuratore prima di dare dei soldi all'ospedale. In un modo o nell'altro, vorrai assicurarti di pagare solo l'importo che alla fine l'EOB del tuo assicuratore dice che devi, piuttosto che l'importo che l'ospedale addebita.

È disponibile un piano di pagamento?

Gli ospedali collaborano sempre più con le banche per stabilire piani di pagamento per i pazienti che ne hanno bisogno, spesso senza interessi e con disponibilità che non dipende dalla storia creditizia del paziente. Se l'ospedale ti chiede di pagare la franchigia prima di una procedura medica e non esiste un modo realistico per farlo, chiedi loro la possibilità di un piano di pagamento.

L'ospedale vuole che tu riceva le cure di cui hai bisogno e guarisca, ma non vuole nemmeno essere bloccato con crediti inesigibili se non sei in grado di pagare la tua parte del conto. Un piano di pagamento che consenta ai pazienti di allungare la bolletta per diversi mesi o addirittura anni è preferibile al paziente che va senza cure o all'ospedale che non viene pagato affatto. Se non puoi pagare l'importo richiesto, suggerisci un importo che puoi pagare e chiedi se ti consentono di pianificare i pagamenti per il resto.

Chiedere se in ospedale c'è un case manager o un assistente sociale che può assistere i pazienti nella navigazione nel processo di fatturazione e pagamento. Non devi capirlo da solo e potrebbe risultare che i requisiti di pagamento dell'ospedale potrebbero essere più flessibili di quanto non appaiano a prima vista.

A seconda della tua situazione finanziaria, dovresti anche chiedere informazioni sul programma di assistenza di beneficenza dell'ospedale o se possono ammortizzare una parte dei tuoi costi in base al tuo reddito.

Gli ospedali possono negare l'assistenza in base alla capacità di pagare?

A volte c'è un'idea sbagliata sugli obblighi degli ospedali in termini di fornitura di assistenza indipendentemente dalla capacità di pagamento del paziente. Dal 1986, il trattamento medico di emergenza e legge sul lavoro (EMTALA) ha richiesto a tutti gli ospedali che accettano Medicare (che è praticamente tutti gli ospedali negli Stati Uniti) di fornire servizi di screening e stabilizzazione a tutti i pazienti che arrivano al pronto soccorso, comprese le donne in attività lavoro, indipendentemente dallo stato assicurativo del paziente o dalla capacità di pagare le cure.

Il pronto soccorso è tenuto a sottoporre a screening tutti i pazienti per determinare qual è il problema e a fornire servizi di stabilizzazione: non possono lasciare che un paziente muoia dissanguato sul pavimento a causa della mancanza di fondi. Ma non devono fornire nulla oltre alla stabilizzazione se non sono sicuri che il paziente sarà in grado di pagarlo, ed EMTALA non si estende a nessuna cura oltre ai servizi di emergenza.

Quindi una procedura medica prestabilita non sarà soggetta ad alcuna regola che imponga agli ospedali di fornire assistenza indipendentemente dalla capacità di pagamento del paziente.

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Le franchigie crescenti mettono i pazienti e gli ospedali in una posizione difficile

Il tasso non assicurato è inferiore rispetto a quando è stato implementato l'Affordable Care Act, sebbene sia aumentato sotto l'amministrazione Trump. Secondo i dati del censimento degli Stati Uniti, il 14,5% della popolazione degli Stati Uniti non era assicurato nel 2013. Era sceso all'8,6% entro il 2016, ma è cresciuto leggermente, all'8,7%, nel 2017. E sebbene i dati del censimento per il 2018 non siano ancora disponibili, altri dati indicano che il tasso non assicurato ha continuato a salire dal 2017, ma è ancora ben al di sotto del tasso non assicurato pre-ACA. Tuttavia, alcuni di questi nuovi assicurati hanno costi vivi particolarmente elevati.

L'ACA limita quanto possono essere alti i costi out-of-pocket in rete, ma il limite stesso è piuttosto alto. Nel 2019, i piani sanitari possono avere costi diretti fino a $ 7.900 per un individuo e $ 15.800 per una famiglia. E per il 2020, quei massimali superiori sono fissati rispettivamente a $ 8.150 e $ 16.300. Molti piani sanitari hanno limiti di tasca propria ben al di sotto di tali importi, ma le franchigie sui piani di mercato individuali sono spesso migliaia di dollari (le riduzioni di condivisione dei costi abbassano queste franchigie per le persone che ne hanno diritto, a condizione che scelgano un piano d'argento nello scambio ).

I piani sponsorizzati dal datore di lavoro devono rispettare il limite dell'ACA anche sui costi vivi, ma tendono ad avere franchigie e costi vivi inferiori a quelli del mercato individuale. Nel 2018, la franchigia media per le persone con un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro era di $ 1.350, ma includeva il fortunato 15% dei lavoratori coperti che non avevano affatto una franchigia. Se consideriamo solo l'81% dei lavoratori coperti che avevano franchigie, la loro franchigia media era superiore a $ 1.500.

Eppure la Federal Reserve ha riferito nel 2017 che il 44% degli intervistati alla loro Survey of Household Economics and Decision Making non sarebbe in grado di trovare $ 400 per coprire un conto inaspettato, o avrebbe dovuto vendere qualcosa per coprire i costi. Ciò presenta un enigma quando le persone hanno una procedura medica inaspettata ma necessaria e una franchigia abbastanza alta.

Presenta anche un enigma per gli ospedali incaricati da un lato di fornire assistenza sanitaria ai residenti locali, ma che necessitano anche di generare entrate sufficienti per rimanere finanziariamente sostenibili. Richiedere il pagamento anticipato di almeno una parte della franchigia è un modo per gli ospedali di evitare situazioni in cui i pazienti finiscono per non essere in grado di pagare le bollette.

Considera un HSA se hai accesso a un HDHP

Se il tuo datore di lavoro offre un piano sanitario altamente deducibile (HDHP) qualificato HSA o se stai acquistando la tua assicurazione sanitaria nel mercato individuale, considera l'iscrizione a un HDHP. Non sono adatti a tutti, ma se sei coperto da un HDHP, puoi contribuire con denaro al lordo delle tasse a un HSA, e sarà disponibile se e quando ne avrai bisogno.

Nel 2019, puoi contribuire fino a $ 7.000 a un HSA se hai una copertura familiare con HDHP e fino a $ 3.500 se hai una copertura di solo auto con HDHP (questi importi aumenteranno a $ 7.100 e $ 3.550 nel 2020). Anche se puoi contribuire solo con una piccola somma ogni mese, si sommerà nel tempo e non c'è disposizione "usalo o perdi": il denaro rimane nel tuo account fino a quando non sarà necessario ritirarlo. È possibile creare un cuscino in un HSA mentre si dispone della copertura con un HDHP e ritirarlo in un secondo momento per coprire le spese mediche future, anche se a quel punto non si dispone più della copertura HDHP.

Quindi il punto da asporto qui è che se hai accesso a un piano qualificato HSA, iscriverti e dare contributi all'HSA renderà più facile affrontare una potenziale situazione futura in cui un ospedale ti chiede improvvisamente di pagare una quota significativa di denaro in anticipo prima di poter ottenere cure mediche.

Se il tuo datore di lavoro offre una FSA, anche questa è una buona opzione, ma tieni presente che il denaro inutilizzato nella tua HSA rimarrà nel conto da un anno all'altro, non è il caso dei fondi FSA.