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Le metastasi leptomeningee sono una complicanza relativamente rara ma grave di tumori come il cancro al seno, il cancro ai polmoni e il melanoma. Più spesso osservata nei tumori avanzati, la malattia leptomeningea sta aumentando di incidenza poiché le persone vivono più a lungo con il cancro avanzato.La malattia leptomeningea può anche essere indicata come meningite carcinomatosa o meningite neoplastica. Molto spesso con questa complicanza, le persone hanno più sintomi neurologici tra cui cambiamenti visivi, problemi di linguaggio, debolezza o intorpidimento di un lato del corpo, perdita di equilibrio, confusione o convulsioni. La diagnosi viene solitamente effettuata con una combinazione di risonanza magnetica e puntura lombare. I trattamenti possono includere radiazioni e / o chemioterapia direttamente nel liquido spinale (chemioterapia intratecale), insieme a trattamenti sistemici per il particolare cancro da trattare.
Anatomia
A differenza della diffusione del cancro al cervello stesso (metastasi cerebrali), le metastasi leptomeningee comportano la diffusione delle cellule tumorali al liquido cerebrospinale che bagna il cervello e il midollo spinale. Sorge a causa della semina delle cellule tumorali nelle leptomeningi, i due strati più interni delle meningi che coprono e proteggono il cervello. Le cellule cancerose possono fluttuare liberamente tra queste membrane (lo spazio subaracnoideo) nel liquido cerebrospinale (e quindi viaggiare attraverso il cervello e il midollo spinale) o essere attaccate alla pia madre. Poiché il liquido cerebrospinale è ricco di sostanze nutritive e ossigeno, le cellule tumorali non hanno bisogno di formare tumori di grandi dimensioni per essere vitali, come fanno in altre regioni del corpo.
Tumori che possono portare a metastasi leptomeningee
I tumori più comuni che si diffondono alle leptomeningi sono il cancro al seno, il cancro ai polmoni (sia non a piccole cellule che a piccole cellule) e il melanoma. Altri tumori in cui a volte si sviluppano queste metastasi includono il tratto digerente, le cellule renali (rene) e la tiroide e alcune leucemie e linfomi.
Incidenza
L'incidenza delle metastasi leptomeningee è in aumento, soprattutto tra le persone che hanno tumori avanzati (stadio 4) che possono essere controllati per un periodo di tempo significativo con terapie mirate (e in particolare tra le persone che hanno un adenocarcinoma polmonare con una mutazione dell'EGFR).
Sintomi
I sintomi della carcinosi leptomeningea possono variare in modo significativo e spesso includono numerosi problemi neurologici. I medici usano il termine "deficit multifocali" per descrivere la varietà di sintomi che possono verificarsi. Ad esempio, una persona può avere sintomi (descritti di seguito) di encefalopatia e radicolopatia.
Segni e sintomi di queste metastasi possono includere:
Radicolopatie
Le radicolopatie colpiscono le radici dei nervi spinali, le fibre nervose che si collegano a diverse parti del corpo tramite il midollo spinale, e possono verificarsi ovunque dal collo (cervicale) alla colonna vertebrale inferiore (lombare).
Le lesioni (come la compressione) della radice del nervo spinale creano spesso sintomi in un'altra regione. Ad esempio, la compressione della radice nervosa nel collo può causare dolore, intorpidimento, formicolio e / o debolezza alle braccia, oltre al dolore al collo. Con la compressione della radice del nervo spinale nella zona lombare (nota anche come sciatica), una persona può non solo sentire dolore alla schiena, ma anche intorpidimento e debolezza in una o entrambe le gambe, spesso con una sensazione elettrica che viaggia lungo la gamba.
Paralisi dei nervi cranici
Il coinvolgimento dei nervi cranici può causare sintomi che variano a seconda del particolare nervo cranico o dei nervi interessati. Forse la paralisi del nervo cranico più nota è la paralisi di Bell, una condizione che causa la caduta su un lato del viso.
I sintomi che possono verificarsi in base al nervo interessato includono:
- Nervo olfattivo: Cambiamenti nell'odore e nel gusto
- Nervo ottico: Cambiamenti nella vista o cecità
- Nervo oculomotore: La pupilla non si restringe in piena luce, difficoltà a muovere la palpebra superiore
- Nervo trocleare: Visione doppia
- Nervo trigemino: Dolore facciale
- Abducens: Doppia visione (sesto paralisi del nervo)
- Nervo facciale: Debolezza muscolare facciale
- Vestibolococleare: Perdita dell'udito e vertigini
- Glossofaringeo: Perdita dell'udito e vertigini
- Vago: Difficoltà a deglutire e / o parlare
- Accessorio spinale: Debolezza della spalla
- Ipoglosso: Difficoltà a parlare a causa di problemi a muovere la lingua
Encefalopatia
L'encefalopatia è un termine generico che significa infiammazione del cervello e ha molte cause. Il sintomo cardinale è uno stato mentale alterato. Ciò può includere confusione, cambiamenti di personalità, diminuzione della memoria, scarsa concentrazione, letargia e, se grave, perdita di coscienza.
Sintomi di aumento della pressione intracranica
Con le metastasi leptomeningee, i blocchi nel flusso del liquido cerebrospinale possono portare a una pressione intracranica elevata. I sintomi possono includere mal di testa, vomito (spesso senza nausea), cambiamenti comportamentali, letargia e perdita di coscienza. Possono verificarsi anche altri sintomi neurologici a seconda della posizione del blocco.
Sintomi di ictus
Le cellule tumorali nel liquido cerebrospinale possono anche causare l'ostruzione o la compressione dei vasi sanguigni del cervello, portando a un ictus. I sintomi dipenderanno dalla particolare parte del cervello interessata e possono includere cambiamenti visivi, cambiamenti del linguaggio, perdita di equilibrio o coordinazione o debolezza unilaterale.
Sintomi del tumore cerebrale
Poiché circa il 50-80% delle persone (a seconda dello studio) delle persone che hanno la meningite carcinomatosa ha anche metastasi cerebrali (all'interno del cervello piuttosto che all'interno del liquido spinale), non è raro che le persone abbiano anche sintomi neurologici correlati a tumori cerebrali.
Le metastasi cerebrali in alcune zone del cervello non avranno sintomi. Quando si verificano i sintomi, dipenderanno dalla posizione delle metastasi e possono includere mal di testa, convulsioni di nuova insorgenza, cambiamenti visivi, difficoltà di linguaggio o intorpidimento o debolezza unilaterale, tra gli altri.
Le metastasi cerebrali da cancro al seno sono più comuni nelle donne più giovani e in coloro che hanno tumori HER2 positivi. Sono comuni anche le metastasi cerebrali da cancro ai polmoni, che si verificano in circa il 40% delle persone con malattia allo stadio 4.
Diagnosi
La diagnosi della malattia leptomeningea può essere difficile, non solo a causa della sovrapposizione dei sintomi con quelli delle metastasi cerebrali, ma a causa del processo di test. È necessario un alto indice di sospetto per garantire che vengano eseguiti i test appropriati per una diagnosi tempestiva.
Imaging
La risonanza magnetica (MRI) del cervello e della colonna vertebrale, con e senza contrasto, è il gold standard nella diagnosi della malattia leptomeningea. A volte la malattia si verifica solo nella colonna vertebrale e non nel cervello, quindi si consiglia una scansione dell'intera colonna vertebrale e del cervello. Su una risonanza magnetica, i radiologi possono vedere le meningi infiammate e qualsiasi metastasi cerebrale coesistente.
Puntura lombare (Spinal Tap)
Se si sospettano metastasi leptomeningee, spesso si consiglia una puntura lombare (puntura lombare) come passaggio successivo. Prima di questo test, i medici esaminano attentamente la risonanza magnetica per assicurarsi che un prelievo spinale sia sicuro. I risultati positivi su una puntura lombare includono:
- Cellule cancerose, che non vengono sempre rilevate, e potrebbe essere necessario ripetere un tocco,
- Aumento del numero di globuli bianchi (globuli bianchi),
- Un maggior contenuto di proteine,
- Un livello di glucosio ridotto.
I progressi nei test di biopsia liquida del CSF alla ricerca di DNA privo di cellule tumorali potrebbero presto migliorare l'accuratezza della diagnosi.
Studio sul flusso del liquido cerebrospinale
Se si considera la chemioterapia intraventricolare (vedi sotto), può essere eseguito uno studio del flusso del liquido cerebrospinale (CSF). Questo studio può determinare se si sono verificati blocchi nel flusso del liquido cerebrospinale a causa del tumore. Se la chemioterapia viene somministrata in un'area bloccata, non sarà efficace e può essere tossica.
Diagnosi differenziale
Una serie di condizioni può imitare le metastasi leptomeningee e causare segni e sintomi simili. Alcuni di questi includono:
- Metastasi cerebrali: I sintomi della malattia leptomeningea e delle metastasi cerebrali possono essere molto simili e i due vengono spesso diagnosticati insieme.
- Meningite batterica: Ciò include la meningite meningococcica o tubercolare.
- Meningite virale: Queste condizioni includono citomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr e la meningite da varicella zoster.
- Meningite fungina: Sono incluse istoplasmosi, cocciodiomicosi e criptococcosi.
- Encefalopatia tossica / metabolica: L'encefalopatia indotta da farmaci (spesso dovuta a farmaci antitumorali, antibiotici o antidolorifici) può creare sintomi simili alle metastasi leptomeningee.
- Metastasi spinali epidurali o extramidollari
- Sindromi paraneoplastiche
- Sarcoidosi
Trattamento
Il trattamento delle metastasi leptomeningee dipende da molti fattori, tra cui la gravità dei sintomi, il tipo di cancro primario, la salute generale della persona, la presenza di altre metastasi e altro ancora.
È importante notare che, mentre il trattamento può inibire la progressione dei sintomi neurologici, quelli che sono presenti al momento della diagnosi spesso persistono.
Le metastasi leptomeningee sono difficili da trattare per diversi motivi. Uno è che spesso si verificano negli stadi avanzati del cancro e dopo che una persona è stata malata per un periodo significativo. Per questo motivo, le persone con la malattia potrebbero essere meno in grado di tollerare trattamenti come la chemioterapia.
Come per le metastasi cerebrali, la barriera emato-encefalica pone problemi durante il trattamento. Questa fitta rete di capillari è progettata per impedire alle tossine di entrare nel cervello, ma per lo stesso motivo limita l'accesso ai farmaci chemioterapici nel cervello e nel midollo spinale. Alcune terapie mirate e farmaci immunoterapici, tuttavia, possono penetrare questa barriera.
Infine, i sintomi correlati alla malattia leptomeningea possono progredire rapidamente e molti trattamenti contro il cancro funzionano in modo relativamente lento rispetto alla progressione della malattia.
Oltre ai farmaci steroidei spesso usati per controllare il gonfiore nel cervello, le opzioni di trattamento possono includere quanto segue.
Radioterapia
La radioterapia (o terapia con fascio di protoni) è il più rapidamente efficace dei trattamenti per la malattia leptomeningea. Molto spesso, la radiazione del fascio esterno frazionato è diretta verso le aree in cui i cluster di cellule tumorali stanno causando i sintomi.
Chemioterapia intraventricolare
Poiché i farmaci chemioterapici somministrati per via endovenosa di solito non attraversano la barriera emato-encefalica, questi vengono spesso iniettati direttamente nel liquido cerebrospinale. Questo è indicato come chemioterapia intraventricolare, CSF o intratecale.
La chemioterapia intratecale una volta veniva somministrata tramite un ago da prelievo spinale. Oggi, i chirurghi di solito posizionano un serbatoio Ommaya (un sistema di catetere intraventricolare) sotto il cuoio capelluto, con il catetere che viaggia nel liquido cerebrospinale. Questo serbatoio viene lasciato in posizione per la durata del trattamento chemioterapico.
Trattamenti sistemici
È importante controllare il cancro anche in altre regioni del corpo, quindi gli specialisti spesso usano trattamenti aggiuntivi insieme alla chemioterapia intratecale e / o alle radiazioni.
Alcuni trattamenti sistemici penetrano nella barriera emato-encefalica e possono essere utili con le metastasi leptomeningee. Con il cancro ai polmoni, alcuni inibitori dell'EGFR e degli inibitori dell'ALK violeranno la barriera emato-encefalica e potrebbero aiutare nel trattamento di queste metastasi.
Un inibitore dell'EGFR in particolare, osmertinib (Tagrisso), ha un'alta penetranza nel liquido cerebrospinale ed è ora raccomandato come trattamento di prima linea per le persone con mutazioni dell'EGFR che hanno metastasi cerebrali o leptomeningee.
Con il carcinoma mammario HER2 positivo, la terapia mirata a HER2 trastuzumab (Herceptin) sembra entrare nel liquido cerebrospinale in modo simile. Con i melanomi, gli inibitori di BRAF come vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) ed encorafenib (Braftovi) può essere utile. Per una varietà di tumori, i farmaci immunoterapici hanno anche mostrato risultati promettenti nel trattamento di tumori che si sono diffusi al cervello o leptomeningi. Gli inibitori del checkpoint immunoterapeutico nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy) hanno mostrato tassi di sopravvivenza aumentati se usati insieme per trattare persone con melanoma e metastasi leptomeningee.
Cure palliative
In alcuni casi, come quando un tumore è molto avanzato, questi tipi di trattamenti non sono considerati utili. In questi casi, le cure palliative possono ancora aiutare enormemente nella gestione dei sintomi.
Molti centri oncologici ora dispongono di team di cure palliative che lavorano con le persone per assicurarsi che abbiano la migliore qualità di vita possibile mentre convivono con il cancro.Le persone non devono avere un cancro terminale per ricevere un consulto di cure palliative: questo tipo di assistenza può essere utile anche con tumori in stadio iniziale e altamente curabili.
Prognosi
In generale, la prognosi delle metastasi leptomeningee è infausta, con l'aspettativa di vita spesso misurata in mesi o settimane. Detto questo, alcune persone che sono altrimenti in condizioni di salute ragionevoli e possono tollerare i trattamenti fanno molto bene. Si prevede che questo numero di sopravvissuti a lungo termine che convivono con la malattia leptomeningea aumenterà ora che sono disponibili trattamenti più recenti in grado di penetrare la barriera emato-encefalica.
Una parola da Verywell
Una diagnosi di metastasi leptomeningee può essere straziante. Con il miglioramento dei tassi di sopravvivenza da altri tumori, sempre più persone devono far fronte a questa complicazione. Fortunatamente, i recenti progressi nelle terapie contro il cancro promettono più opzioni per un trattamento efficace. Se ti è stata diagnosticata questa complicanza, comprendi che molto di ciò che potresti sentire e leggere riguarda la prognosi di questa complicanza prima questi progressi. È importante parlare con il tuo oncologo della tua situazione individuale oggi.