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Una spiegazione dei vantaggi (EOB) è un modulo o un documento che può essere inviato dalla tua compagnia di assicurazioni dopo che hai usufruito di un servizio sanitario e una richiesta è stata presentata al tuo assicuratore. [Se sei iscritto a Original Medicare, riceverai invece un avviso di riepilogo Medicare, che è simile ma non è la stessa cosa di un EOB. Tuttavia, se disponi di un piano Medicare Parte D o di una copertura Medicare Advantage, invieranno EOB.]A seconda delle circostanze, l'assicuratore potrebbe o meno aver pagato alcune o tutte le spese (dopo lo sconto negoziato dalla rete) e potresti ricevere o meno una fattura per una parte delle spese. Il tuo EOB dovrebbe comunicare chiaramente tutto questo, ma a volte le informazioni possono sembrare travolgenti e si è tentati di infilare semplicemente gli EOB in un cassetto senza guardarli, soprattutto se hai a che fare con una situazione medica complessa in cui stai ricevendo numerosi EOB .
Ma il tuo EOB è una finestra nella cronologia delle fatture mediche. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto i servizi per i quali è stata presentata una richiesta, l'importo ricevuto dal tuo medico e la tua quota della bolletta sono corretti e che la tua diagnosi e procedura siano elencate e codificate correttamente.
Studi medici, ospedali e società di fatturazione medica a volte commettono errori di fatturazione. Tali errori possono avere conseguenze finanziarie fastidiose e potenzialmente gravi a lungo termine. Un EOB può anche essere un indizio di frodi nella fatturazione medica. La tua compagnia di assicurazioni potrebbe pagare per servizi fatturati per tuo conto che non hai ricevuto.
Esempi
Doppia fatturazione
Mary J. ha visitato il suo medico di base (PCP) e ha avuto una radiografia del torace a causa di una tosse cronica. Il suo PCP ha inviato la radiografia a un radiologo per essere letta. Il mese successivo Mary ha ricevuto il suo EOB e un conto dal radiologo. Quando ha guardato il suo EOB ha notato che sia il suo PCP che il radiologo hanno fatturato la sua compagnia di assicurazioni per leggere la radiografia. La compagnia di assicurazioni ha respinto questa richiesta del PCP, anche se ha pagato il PCP per la visita in ufficio, e ha pagato il radiologo solo per aver letto la radiografia.
Calcolo errato dell'importo dell'assicurazione
Robert M. aveva un intervento chirurgico ambulatoriale alla mano. È in un PPO e paga una coassicurazione del 20% per le procedure ambulatoriali (supponiamo che abbia già soddisfatto la sua franchigia per l'anno). Dopo l'intervento, gli è stata inviata una fattura dalla società di fatturazione del chirurgo per $ 1000, il 20% della fattura $ 5000 del chirurgo. Tuttavia, quando Robert ha ricevuto il suo EOB, ha notato che sebbene il chirurgo abbia fatturato $ 5000, il piano sanitario di Robert aveva una tariffa negoziata di $ 3.000 per questo intervento, e l'EOB rifletteva che gli altri $ 2.000 dovevano essere cancellati come parte dell'accordo di rete del chirurgo con l'assicuratore di Robert.
Robert ha fatto i conti e ha pensato che avrebbe dovuto pagare il 20% di $ 3000, non il 20% di $ 5000. Il suo piano sanitario ha confermato che era corretto e Robert è stato in grado di pagare $ 600 invece di $ 1000.
Finché i pazienti utilizzano strutture e medici in rete, il loro importo di coassicurazione viene sempre calcolato in base al costo consentito dall'accordo del piano sanitario con il fornitore, NON l'importo che il fornitore addebita inizialmente.
Diagnosi o procedura sbagliata
Betsy D. è andata dal suo PCP per il mal di gola. Quando ha ricevuto il suo EOB ha notato che invece di fatturare per una coltura della gola, l'ufficio del suo medico aveva erroneamente fatturato un esame del sangue del diabete. Il programma informatico utilizzato dalla società di fatturazione del suo medico pone automaticamente una diagnosi di diabete, che Betsy non ha.
Betsy ha chiamato molto saggiamente il suo piano sanitario e l'ufficio del medico per correggere l'errore di diagnosi per garantire che tutte le parti della sua storia medica fossero registrate accuratamente. Il suo medico ha ripresentato la domanda con il codice corretto e l'assicuratore l'ha rielaborata. Poiché una coltura della gola e un test del diabete potrebbero avere prezzi molto diversi, Betsy ha aspettato che la seconda richiesta fosse stata elaborata prima di inviare denaro all'ufficio del suo medico per la sua coassicurazione.
Frode assicurativa e furto di identità medica
Oltre ad avere la pressione alta ben controllata, Jerry R. gode di ottima salute e si diverte a giocare a golf nella sua comunità di pensionati in Florida. È iscritto a Original Medicare e visita il suo medico due o tre volte l'anno. Jerry ha ricevuto un avviso di riepilogo Medicare che indicava che aveva ricevuto una sedia a rotelle, un letto d'ospedale per uso domestico e una macchina portatile per aiutarlo a respirare.
Jerry ha chiamato l'ufficio del suo medico per confermare che il suo medico non aveva fatturato erroneamente un altro paziente. L'infermiera nel suo studio medico ha detto a Jerry che si trattava molto probabilmente di una frode Medicare e lei gli ha dato un numero di allerta frode da chiamare. Jerry ha condiviso i suoi documenti con l'ufficio Medicare locale.
Cambiare i piani sanitari
Martha S. ha recentemente cambiato lavoro e ha dovuto cambiare i piani sanitari. Una settimana dopo che il suo nuovo piano sanitario è entrato in vigore, ha avuto una visita dal medico per un follow-up del suo colesterolo alto. Insieme alla sua visita in ufficio, Martha ha anche fatto degli esami del sangue. È rimasta sorpresa quando ha ricevuto un EOB che indicava che le affermazioni del medico e del laboratorio per i suoi servizi erano state negate. Martha ha notato che l'EOB non proveniva dal suo nuovo piano sanitario.
Martha ha chiamato l'ufficio del suo medico e ha scoperto che l'ufficio di fatturazione non aveva aggiornato le sue informazioni e aveva fatturato il suo piano sanitario precedente. Una volta risolti i dettagli, l'ufficio medico è stato in grado di presentare nuovamente il reclamo al nuovo assicuratore di Martha.
Controlla ogni EOB e fattura medica
Innanzitutto, assicurati di ricevere un EOB dopo ogni visita dal tuo medico o da un altro operatore sanitario. Ogni volta che un fornitore presenta un reclamo per tuo conto, la tua compagnia di assicurazioni deve inviarti un EOB. Chiama il tuo piano sanitario se non ottieni un EOB entro sei-otto settimane da un servizio sanitario. [Original Medicare invia gli avvisi di riepilogo Medicare ogni tre mesi, per gli iscritti che hanno avuto richieste durante quel periodo di tre mesi. A differenza degli EOB di assicuratori privati, gli MSN non vengono inviati dopo ogni sinistro.]
Quando ottieni il tuo EOB
Controlla per assicurarti che le date e i servizi che hai ricevuto siano corretti. Se trovi un errore o non sei sicuro di un codice, chiama l'ufficio del tuo medico e chiedi all'addetto alla fatturazione di spiegare cose che non capisci.
Fai attenzione a possibili frodi nella fatturazione o furto di identità medica. Se non hai ricevuto i servizi o le attrezzature elencati nell'EOB, contatta il tuo piano sanitario (la frode vera e propria, al contrario degli errori, è rara, ma a volte accade).
Leggi le note o le descrizioni dei codici in fondo o sul retro del tuo EOB. Queste osservazioni spiegheranno perché il tuo piano sanitario non sta pagando per un determinato servizio o procedura o pagando di meno. Alcune osservazioni comuni sono:
- fornitore esterno alla rete: hai utilizzato un fornitore che non fa parte della rete del tuo piano sanitario e il servizio potrebbe non essere coperto o potrebbe essere soggetto a una franchigia e / o coassicurazione più elevate
- il servizio non è una prestazione coperta: la tua assicurazione non copre questo servizio, come una procedura cosmetica
- il servizio non è necessario dal punto di vista medico: il medico non ha documentato che un servizio o una procedura fosse necessaria per la tua salute o il tuo benessere
- codice non valido: indica che il medico curante ha commesso un errore di codifica, nella diagnosi o in una procedura
Se la tua richiesta viene rifiutata a causa di uno qualsiasi di questi motivi, tieni presente che puoi presentare un ricorso se non ritieni che il rifiuto sia giustificato. Finché il tuo piano sanitario non è approvato, l'Affordable Care Act garantisce il tuo diritto a un ricorso interno e, se questo non ha successo, un ricorso esterno. Ciò non significa che vincerai il tuo ricorso, ma significa che l'assicuratore deve considerare il tuo ricorso e consentire anche la revisione esterna.
Una parola da Verywell
Ci sono diversi passaggi nel processo di compilazione e presentazione di un reclamo medico. Lungo la strada, gli esseri umani ei computer coinvolti nel processo possono commettere errori. Se la tua richiesta è stata rifiutata, non essere timido nel chiamare sia l'ufficio del medico che il tuo piano sanitario.