Contenuto
- Cos'è l'HHT?
- Chi è interessato?
- Diagnosi
- Tipi
- Monitoraggio e prevenzione
- Trattamenti sperimentali
- Selezione
È anche possibile avere l'HHT e non sapere di averlo, e alcune persone vengono diagnosticate per la prima volta dopo aver sviluppato gravi complicazioni dovute all'HHT. Quasi il 90% di quelli con HHT avrà epistassi ricorrenti, ma anche complicazioni più gravi sono relativamente comuni. Le complicazioni gravi dipendono in parte da dove si trovano i vasi sanguigni anormali e includono emorragie interne e ictus, ma l'HHT può anche tacere per anni.
Cos'è l'HHT?
L'HHT è una condizione ereditaria che colpisce i vasi sanguigni in modi che possono causare anomalie che possono variare da molto innocenti a potenzialmente pericolose per la vita se si prende una visione dell'intera durata della vita. Sebbene segni e sintomi possano essere presenti precocemente, è spesso il caso che complicazioni più gravi non possano svilupparsi fino a dopo i 30 anni.
Esistono due tipi principali di disturbi dei vasi sanguigni che possono colpire le persone con HHT:
- Teleangectasie
- Artero-venosomalformazioni o AVM.
Telangiectasia
Il termine teleangectasia si riferisce a un gruppo di piccoli vasi sanguigni (capillari e piccole venule) che sono diventati anormalmente dilatati. Sebbene possano formarsi in tutte le diverse parti del corpo, le teleangectasie sono più facilmente visibili e più comunemente si pensa che appaiano vicino alla superficie della pelle, spesso sul viso o sulle cosce, a volte denominate "vene del ragno", o "vene rotte".
Possono anche essere visti su membrane mucose umide o rivestimenti, come l'interno della bocca su guance, gengive e labbra. Sono di colore rosso o violaceo e sembrano fili tortuosi, filiformi o reti a ragno.
Impatto e gestione della teleangectasia
La teleangectasia della pelle e delle mucose (il rivestimento umido della bocca e delle labbra) è comune tra i pazienti con HHT. Le teleangectasie tendono a manifestarsi mentre la persona è giovane e progredisce con l'età. Il sanguinamento può verificarsi da questi siti, ma di solito è lieve e facilmente controllabile. Se necessario, a volte viene utilizzata la terapia di ablazione laser.
Le teleangectasie del naso - nel rivestimento delle vie aeree nasali - sono la ragione per cui le epistassi sono così comuni nelle persone con HHT. Circa il 90% delle persone con HHT ha epistassi ricorrenti. Le epistassi possono essere lievi o più gravi e ricorrenti, portando ad anemia se non controllate. La maggior parte delle persone che hanno l'HHT sviluppa epistassi prima dei 20 anni, ma l'età di insorgenza può variare un po ', così come la gravità della condizione.
Nel tratto gastrointestinale, le teleangectasie si trovano in circa il 15-30% delle persone con HHT. Possono essere una fonte di emorragia interna, tuttavia ciò si verifica raramente prima dei 30 anni. Il trattamento varia a seconda della gravità dell'emorragia e del singolo paziente. La supplementazione di ferro e le trasfusioni secondo necessità possono far parte del piano; La terapia estro-progesterone e la terapia laser possono essere utilizzate per ridurre la gravità del sanguinamento e la necessità di trasfusioni.
Malformazioni artero-venose (AVM)
Le malformazioni artero-venose, o AVM, rappresentano un altro tipo di malformazione dei vasi sanguigni, che spesso si verificano nel sistema nervoso centrale, nei polmoni o nel fegato. Possono essere presenti alla nascita e / o svilupparsi nel tempo.
Gli AVM sono considerati malformazioni perché violano la sequenza ordinata che i vasi sanguigni seguono normalmente per fornire ossigeno ai tessuti e riportare l'anidride carbonica ai polmoni, per essere espirata: il sangue ossigenato normalmente va dai polmoni e dal cuore, dall'aorta, al la più grande delle arterie, alle arterie più piccole alle arteriole e anche alle arteriole più piccole e infine al più piccolo dei capillari più piccoli; quindi, il sangue deossigenato fluisce in minuscole venule a vene piccole a vene più grandi fino alle vene grandi, come la vena cava superiore, e di nuovo al cuore, ecc.
Al contrario, quando si sviluppa un AVM, c'è un "groviglio" anormale di vasi sanguigni che collega le arterie alle vene, in una certa parte del corpo, e questo può interrompere il normale flusso sanguigno e la circolazione dell'ossigeno. È quasi come se un'autostrada interstatale si svuotasse improvvisamente in un parcheggio, dopodiché le auto girano intorno per un po 'prima di tornare sull'interstatale, forse per essere dirette nella direzione sbagliata.
Impatto e gestione degli AVM
Nelle persone con HHT, gli AVM possono verificarsi nei polmoni, nel cervello, nel sistema nervoso centrale e nella circolazione del fegato. Gli AVM possono rompersi e causare sanguinamento anormale, che porta a ictus, emorragia interna e / o anemia grave (insufficienza di globuli rossi sani, con conseguente affaticamento, debolezza e altri sintomi).
Quando gli AVM si formano nei polmoni nelle persone con HHT, la condizione potrebbe non ricevere cure mediche fino a quando la persona non ha 30 anni o più. Una persona può avere un AVM nei polmoni e non saperlo perché non ha alcun sintomo. In alternativa, le persone con AVM polmonari possono sviluppare improvvisamente un sanguinamento massiccio, con la tosse con sangue. Gli AVM polmonari possono anche causare danni in modo più silenzioso, per cui l'apporto di ossigeno al corpo è scadente e la persona si sente come se non potesse ottenere abbastanza aria quando si sdraia a letto la notte (questo sintomo è più comunemente dovuto a non-HHT correlato condizioni, come l'insufficienza cardiaca, tuttavia). Qualcosa chiamato emboli paradossali, o coaguli di sangue che hanno origine nei polmoni ma viaggiano nel cervello, possono causare ictus in qualcuno con HHT che ha AVM nei polmoni.
Gli AVM nei polmoni possono essere trattati con qualcosa chiamato embolizzazione, per cui un blocco viene creato intenzionalmente nei vasi sanguigni anormali, o chirurgicamente, oppure può esserci una combinazione di entrambe le tecniche.
I pazienti con AVM polmonari devono ricevere regolarmente scansioni TC del torace per rilevare la crescita o la riformazione di aree note di malformazione e per rilevare nuovi AVM. Lo screening per gli AVM polmonari è raccomandato anche prima di iniziare una gravidanza perché i cambiamenti nella fisiologia della madre che sono una parte normale della gravidanza possono influenzare un AVM.
Ben il 70% delle persone con HHT sviluppa AVM nel fegato. Spesso questi AVM sono silenziosi e verranno notati solo incidentalmente quando viene eseguita una scansione per qualche altro motivo. Tuttavia, in alcuni casi, gli AVM nel fegato possono anche essere gravi e possono portare a problemi circolatori e problemi al cuore e, molto raramente, a insufficienza epatica che richiede un trapianto.
Gli AVM nelle persone con HHT causano problemi al cervello e al sistema nervoso solo in circa il 10-15% dei casi e questi problemi tendono a sorgere tra gli individui più anziani. Anche in questo caso, tuttavia, esiste il rischio di gravità, per cui gli AVM cerebrali e spinali possono causare emorragie devastanti se si rompono.
Chi è interessato?
L'HHT è una malattia genetica che viene trasferita dai genitori ai figli in modo dominante, quindi chiunque può ereditare la malattia, ma è relativamente rara. La frequenza è simile sia nei maschi che nelle femmine.
Nel complesso, si stima che si verifichi in circa 1 persona su 8000, ma a seconda della tua etnia e del tuo patrimonio genetico, i tuoi tassi potrebbero essere molto più alti o molto più bassi. Ad esempio, i tassi di prevalenza pubblicati per gli individui di discendenza afro-caraibica nelle Antille olandesi (isole di Aruba, Bonaire e Curaçao) hanno alcuni dei tassi più alti, con stime di 1 su 1.331 persone, mentre nelle zone più settentrionali dell'Inghilterra il i tassi sono stimati in 1 su 39.216.
Diagnosi
I criteri diagnostici di Curaçao, dal nome dell'isola caraibica, si riferiscono a uno schema che può essere utilizzato per determinare la probabilità di avere HHT. Secondo i criteri, la diagnosi di HHT è definito se sono presenti 3 dei seguenti criteri, possibile o sospetto se sono presenti 2, e improbabile se sono presenti meno di 2:
- Sanguinamenti nasali spontanei e ricorrenti
- Teleangectasie: macchie multiple di vene a forma di ragno in punti caratteristici: le labbra, all'interno della bocca, sulle dita e sul naso
- Teleangectasie interne e malformazioni: teleangectasie gastrointestinali (con o senza sanguinamento) e malformazioni artero-venose (polmoni, fegato, cervello e midollo spinale)
- Storia familiare: un parente di primo grado con teleangectasia emorragica ereditaria
Tipi
Secondo la revisione del 2018 su questo argomento di Kroon e colleghi, sono noti 5 tipi genetici di HHT e una sindrome da poliposi giovanile combinata e HHT.
Tradizionalmente, sono stati descritti 2 tipi principali: il tipo I è associato a mutazioni in un gene chiamato endoglingene. Questo tipo di HHT tende anche ad avere alti tassi di AVM nei polmoni o AVM polmonari. Il tipo 2 è associato a mutazioni in un gene chiamato gene della chinasi ‐ 1 del recettore simile all'attivina (ACVRL1). Questo tipo ha tassi inferiori di AVM polmonari e cerebrali rispetto a HHT1, ma un tasso più elevato di AVM nel fegato.
Le mutazioni nel gene endoglin sul cromosoma 9 (HHT tipo 1) e nel gene ACVRL1 sul cromosoma 12 (HHT tipo 2) sono entrambe associate a HHT. Si ritiene che questi geni siano importanti per il modo in cui il corpo sviluppa e ripara i suoi vasi sanguigni. Non è così semplice come 2 geni, tuttavia, in quanto non tutti i casi di HHT derivano dalle stesse mutazioni. La maggior parte delle famiglie con HHT ha una mutazione unica. Secondo lo studio di Prigoda e colleghi, ora potenzialmente datato, erano state riportate 168 diverse mutazioni nel gene endoglin e 138 diverse mutazioni ACVRL1.
Oltre a endoglin e ACVRL1, molti altri geni sono stati associati all'HHT. Le mutazioni nel gene SMAD4 / MADH4 sono state associate a una sindrome combinata di qualcosa chiamato poliposi giovanile e HHT. La sindrome da poliposi giovanile, o JPS, è una condizione ereditaria identificata dalla presenza di escrescenze non cancerose, o polipi, nel tratto gastrointestinale, più comunemente nel colon. Le escrescenze possono verificarsi anche nello stomaco, nell'intestino tenue e nel retto. Quindi, in alcuni casi, le persone hanno sia l'HHT che la sindrome da poliposi, e questo sembra essere associato alle mutazioni del gene SMAD4 / MADH4.
Monitoraggio e prevenzione
A parte il trattamento delle teleangectasie e degli AVM secondo necessità, è importante che le persone con HHT siano monitorate, alcune più da vicino di altre. Il dottor Grand'Maison ha completato una revisione approfondita di HHT nel 2009 e ha proposto un quadro generale per il monitoraggio:
Ogni anno, dovrebbero essere effettuati controlli per nuove teleangectasie, epistassi, sanguinamento gastrointestinale, sintomi toracici come mancanza di respiro o tosse con sangue e sintomi neurologici. Anche il controllo del sangue nelle feci dovrebbe essere effettuato ogni anno, così come un esame emocromocitometrico completo per rilevare l'anemia.
È stato raccomandato che ogni due anni durante l'infanzia venga eseguita una pulsossimetria per lo screening degli AVM polmonari, seguita da immagini se i livelli di ossigeno nel sangue sono bassi. All'età di 10 anni, si consiglia un controllo del sistema cardiovascolare per verificare la presenza di AVM gravi che potrebbero influire sulla capacità del cuore e dei polmoni di svolgere il proprio lavoro.
Per quelli con AVM consolidati nei polmoni, il monitoraggio raccomandato viene eseguito ancora più frequentemente. Lo screening epatico per AVM non è considerato prioritario, ma può essere fatto, mentre una risonanza magnetica cerebrale per escludere AVM gravi è raccomandata in almeno un'occasione dopo che è stata fatta la diagnosi di HHT.
Trattamenti sperimentali
Bevacizumab è stato utilizzato come terapia contro il cancro perché è una terapia anti-affamata di tumori o anti-angiogenica; impedisce la crescita di nuovi vasi sanguigni e questo include vasi sanguigni normali e vasi sanguigni che alimentano i tumori.
In un recente studio di Steineger e colleghi, 33 pazienti con HHT sono stati inclusi per studiare gli effetti di bevacizumab sulle persone con teleangectasia del naso. In media, ogni paziente ha ricevuto circa 6 iniezioni intranasali di bevacizumab (range, 1-16) e sono stati osservati per una media di circa 3 anni in questo studio. Quattro pazienti non hanno mostrato alcun miglioramento dopo il trattamento. Undici pazienti hanno mostrato un miglioramento iniziale (punteggi dei sintomi inferiori e minore necessità di trasfusioni di sangue), ma il trattamento è stato interrotto prima della fine dello studio perché l'effetto è diventato gradualmente più breve nonostante le iniezioni ripetute. Dodici pazienti hanno continuato ad avere una risposta positiva al trattamento alla fine dello studio.
Non sono stati osservati effetti avversi locali, ma un paziente ha sviluppato osteonecrosi (una malattia ossea che può limitare l'attività fisica) in entrambe le ginocchia durante il periodo di trattamento. Gli autori hanno concluso che l'iniezione intranasale di bevacizumab è un trattamento efficace per la maggior parte dei gradi moderati e gravi di epistassi associati a HHT. La durata dell'effetto del trattamento variava da paziente a paziente, tuttavia, e lo sviluppo di resistenza al trattamento sembrava essere abbastanza comune.
Selezione
Lo screening per la malattia è un'area in evoluzione. Recentemente Kroon e colleghi hanno proposto di eseguire uno screening sistematico nei pazienti con sospetta HHT. Raccomandano lo screening sia clinico che genetico dei pazienti sospettati di HHT per confermare la diagnosi e prevenire le complicanze associate all'HHT.