Contenuto
- Problema garantito ai sensi dell'Affordable Care Act (ACA)
- Problema garantito se stai acquistando un'assicurazione sanitaria per una piccola azienda
- Emissione garantita per grandi gruppi di datori di lavoro
- Copertura esente dalle regole ACA
- Medicare, Medicaid e CHIP
- Emissione garantita al di fuori degli Stati Uniti
Problema garantito ai sensi dell'Affordable Care Act (ACA)
Ai sensi dell'Affordable Care Act, tutte le polizze assicurative sanitarie individuali con data di validità di gennaio 2014 o successive devono essere vendute su base di emissione garantita. Gli assicuratori non possono più basare l'idoneità alla copertura sulla storia medica del richiedente e le condizioni preesistenti non possono più essere escluse dai nuovi piani.
Questo non era certamente il caso prima dell'Affordable Care Act. A partire dal 2012, sei stati avevano garantito l'emissione per tutti i prodotti e tutti i residenti, mentre cinque stati avevano un vettore Blue Cross Blue Shield designato come emittente di ultima istanza (il che significa che emettono la copertura a tutti coloro che fanno richiesta) e quattro stati avevano garantito l'emissione solo per gli individui idonei HIPAA, mentre altri 4 offrivano emissioni garantite agli idonei HIPAA e ad alcuni altri residenti con previa copertura continua. Nei restanti 32 stati, gli assicuratori hanno esaminato le cartelle cliniche di ciascun richiedente e a quelli con condizioni preesistenti significative o talvolta relativamente minori è stata negata la copertura.
Oltre ad essere un'emissione garantita, la copertura nel mercato individuale e dei piccoli gruppi è ora emessa anche con rating comunitario modificato a seguito dell'ACA. Ciò significa che i premi non possono essere basati sulla storia medica; possono variare solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice postale.L'emissione garantita e la classificazione della comunità modificata sono sicuramente una buona notizia per chi ha condizioni mediche preesistenti.
Tuttavia, è comunque importante discutere le tue condizioni preesistenti con un broker, un assistente all'iscrizione o la persona che gestisce il dipartimento delle risorse umane del tuo datore di lavoro, prima di scegliere un piano. Questo perché le reti di fornitori e i formulari sui farmaci da prescrizione variano in modo significativo da un piano all'altro. Se hai una condizione preesistente, ti consigliamo di assicurarti che, se possibile, il piano che scegli includa i tuoi medici nella sua rete e copra i farmaci che prendi. Anche le specifiche della condivisione dei costi del piano (franchigia, coassicurazione e copays) saranno importanti se si hanno condizioni preesistenti, poiché si vorrà avere una buona comprensione di quanto è probabile che si debba pagare spese vive durante l'anno.
Problema garantito se stai acquistando un'assicurazione sanitaria per una piccola azienda
La legge federale richiede che tutti i piani di assistenza sanitaria commercializzati ad aziende con un numero di dipendenti compreso tra due e 50 siano offerti su base di emissione garantita. Questo è stato il caso da quando HIPAA è entrata in vigore nel 1997: per due decenni, gli assicuratori non sono stati in grado di negare la copertura ai piccoli datori di lavoro in base allo stato di salute dei loro dipendenti.
Tuttavia, l'HIPAA non ha impedito agli assicuratori di basare i premi per piccoli gruppi sulla storia medica complessiva del gruppo. Ciò significava che, a meno che uno stato non lo consentisse, gli assicuratori potevano offrire sconti a gruppi sani e addebitare premi più alti per gruppi con dipendenti e / o persone a carico meno sani. Potevano anche addebitare premi più alti per gruppi con occupazioni considerate pericolose, nonostante il fatto che i lavoratori comp (al contrario dell'assicurazione sanitaria dei dipendenti) coprono gli infortuni sul lavoro.
Ma l'ACA pose fine alla pratica di basare i premi sulla storia medica o sul tipo di industria di piccoli gruppi. Oltre a essere garantito, la copertura per piccoli gruppi ora segue le stesse regole di classificazione della comunità modificate utilizzate nel mercato individuale: i premi possono variare solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice postale.
Emissione garantita per grandi gruppi di datori di lavoro
I grandi datori di lavoro sono tenuti a offrire una copertura ai propri dipendenti ai sensi dell'ACA. Per facilitare ciò, gli assicuratori non sono più autorizzati a imporre requisiti minimi di partecipazione quando i grandi datori di lavoro cercano la copertura per i propri dipendenti, ma la maggior parte dei gruppi molto grandi si autoassicura, rendendo questo un punto controverso.
Sebbene gli assicuratori debbano offrire una copertura per gruppi di grandi dimensioni su base di emissioni garantite (ovvero, il gruppo non può essere rifiutato del tutto), la copertura per gruppi di grandi dimensioni non deve seguire le regole di classificazione della comunità modificate che si applicano ai piani per piccoli gruppi e individuali. Ciò significa che le tariffe per i grandi gruppi possono ancora essere basate sull'esperienza complessiva dei sinistri del gruppo, con tariffe scontate per i gruppi più sani e tassi più elevati per i gruppi meno sani.
Per riferimento, "gruppo numeroso" indica in genere più di 50 dipendenti, sebbene in alcuni stati si applichi a gruppi con più di 101 dipendenti.
Copertura esente dalle regole ACA
Esistono ancora una varietà di tipi di copertura che non sono regolamentati dall'ACA e non devono essere venduti su base garantita. Ciò include cose come assicurazione sanitaria a breve termine, piani per malattie critiche, copertura ministeriale di condivisione dell'assistenza sanitaria e polizze assicurative sulla vita individuali. I richiedenti per questi tipi di copertura in genere devono dimostrare di essere sani per essere accettati e possono essere rifiutati o addebitati premi più alti se hanno condizioni mediche preesistenti.
Medicare, Medicaid e CHIP
L'assicurazione sanitaria emessa dal governo, inclusi Medicare, Medicaid e il programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), è garantita. I candidati devono altrimenti essere idonei per la copertura, ma la loro storia medica non è un fattore. Lo stesso vale per la maggior parte della copertura supplementare privata offerta ai beneficiari di Medicare.
Ma i piani Medigap venduti al di fuori del periodo di iscrizione iniziale sono un'eccezione. Quando una persona compie 65 anni e si iscrive a Medicare Parti A e B, è previsto un periodo di sei mesi durante il quale è garantito il rilascio di qualsiasi piano Medigap venduto in quella zona. Ma dopo che la finestra si chiude, i piani Medigap nella maggior parte degli stati possono utilizzare la sottoscrizione medica (cioè, guardare la storia medica della persona) per determinare se un richiedente è idoneo per la copertura e quale prezzo dovrebbe essere addebitato. Ci sono alcune iscrizioni speciali limitate periodi in cui i piani Medigap sono garantiti e alcuni stati hanno stabilito finestre annuali di emissione garantite per i piani Medigap. Ma nella maggior parte degli stati, non esiste un periodo di iscrizione annuale a Medigap come quello esistente per i piani Medicare Advantage e Medicare Parte D.
Emissione garantita al di fuori degli Stati Uniti
Mentre l'Affordable Care Act ha reso molto più facile ottenere un'assicurazione sanitaria negli Stati Uniti per le persone con condizioni preesistenti, ha i suoi limiti. L'Affordable Care Act influisce solo sull'assicurazione sanitaria negli Stati Uniti. I paesi al di fuori degli Stati Uniti hanno regole diverse che disciplinano la vendita di assicurazioni sanitarie.
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