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Da quando il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è stato scoperto per la prima volta nel 1983, gli scienziati hanno lavorato incessantemente per trovare modi per prevenire l'ulteriore diffusione della malattia. Alcuni degli interventi, come i preservativi, sono efficaci ma tutt'altro che infallibili. Altri, come la profilassi pre-esposizione (PrEP), sono efficaci per oltre il 90% ma sono stati scarsamente accolti da molti gruppi ad alto rischio, compresi gli afroamericani. È stato solo nel 2019 che gli scienziati hanno finalmente rivelato l'unico intervento in grado di ridurre efficacemente a zero il rischio di HIV: una carica virale non rilevabile.La strategia, indicata dai funzionari della sanità pubblica come "Undetectable = Untransmittable" (U = U), si basa sull'evidenza che la terapia antiretrovirale nelle persone con HIV può prevenire del tutto l'infezione se la carica virale (il numero di virus circolanti) è completamente soppressa .
Secondo la ricerca, una persona con HIV non può infettare gli altri se non c'è virus circolante nello sperma, nel sangue o in altri fluidi corporei.
È una strategia che era stata a lungo dibattuta prima del rilascio dello studio PARTNER 2 2019 e del precedente studio PARTNER 1 nel 2016. Gli studi fondamentali, che hanno coinvolto 1.570 coppie sierodiscordanti gay ed eterosessuali (in cui un partner è Sieropositivo e altro è sieropositivo) a condizione che quello che i funzionari sanitari hanno dichiarato fosse il primo modo sicuro per prevenire la trasmissione anche quando non venivano usati i preservativi.
Nonostante i risultati definitivi, ci sono alcune limitazioni alla strategia U = U, vale a dire il basso tasso di cariche virali non rilevabili tra gli americani che vivono con l'HIV.
sfondo
Il concetto di U = U non è del tutto nuovo. Infatti, è stato nel 2008 che gli esperti della Commissione federale svizzera per l'HIV / AIDS sono stati i primi a dichiarare che "una persona con infezione da HIV in terapia antiretrovirale con (virus) completamente soppresso ... non può trasmettere l'HIV attraverso il contatto sessuale".
Era un'affermazione audace evidenziata da un corpo schiacciante di prove epidemiologiche ma che mancava della ricerca clinica per dimostrare che funzionava su base individuale. Anche la Commissione svizzera ha ammesso che la loro dichiarazione, per quanto convincente, non dovrebbe modificare le strategie di prevenzione attualmente in atto.
Trattamento come prevenzione (TasP)
Più o meno nello stesso periodo, gli scienziati con l'HIV Prevention Trials Network (HPTN) hanno deciso di testare attivamente l'ipotesi, armati di una nuova e più durevole generazione di farmaci per l'HIV. Fino a quel momento, il concetto era considerato inconcepibile dato che molti dei primi antiretrovirali erano soggetti ad alti tassi di resistenza ai farmaci e al fallimento precoce del trattamento.
Tuttavia, con il rilascio di tenofovir nel 2001, gli scienziati avevano un farmaco in grado di superare anche i livelli più profondi di resistenza e fornire un controllo duraturo del virus con un'aderenza non perfetta.
Il team di ricerca HPTN ha proposto che mantenendo una carica virale non rilevabile con questa nuova forma di terapia più duratura, la velocità di trasmissione non sarebbe ridotta solo nelle coppie sierodiscordanti ma anche nella popolazione più ampia. Era una strategia comunemente chiamata trattamento come prevenzione (TasP).
Lo studio, noto come HPTN-052, ha coinvolto 1.763 coppie sierodiscordanti a cui è stato somministrato un trattamento immediato o offerto un trattamento quando la conta dei CD4 del partner sieropositivo è scesa a 350 o inferiore (il punto di partenza prescritto della terapia nel 2011). Ciò significava che i partner HIV positivi senza trattamento avrebbero invariabilmente cariche virali più elevate rispetto a quelli che ne avevano.
Alla fine dello studio di sei anni, gli scienziati sono stati in grado di riferire che il trattamento precoce ha portato a un solo caso di trasmissione dell'HIV, mentre il trattamento ritardato ha portato a 27. Ciò si traduce in una riduzione del rischio di HIV non inferiore al 96%.
Uno studio di follow-up del 2016 è stato in grado di dimostrare che TasP non era solo un intervento efficace ma durevole, riducendo il rischio di trasmissione del 93% nello stesso gruppo di coppie dopo 10 anni.
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Nonostante i risultati positivi, molti funzionari sanitari sono rimasti dubbiosi sull'efficacia di TasP. Tra le loro preoccupazioni, hanno affermato (correttamente) che un virus non rilevabile non è la stessa cosa che non avere virus.
Anche con i test di carica virale più sensibili, l'HIV può persistere al di sotto dei livelli rilevabili. Le attuali tecnologie definiscono non rilevabile inferiore a 20-40 copie per millilitro di sangue. Ciò significa che un test potrebbe non essere rilevabile, ma potrebbero ancora esserci virus competenti in circolazione. Potrebbe essere sufficiente per stabilire l'infezione?
Altri hanno espresso la preoccupazione che, delle 1.763 coppie coinvolte nell'HPTN 052, la maggioranza (97%) fosse eterosessuale. Anche gli esperti più aperti dubitavano che i risultati visti negli eterosessuali si sarebbero rispecchiati negli uomini gay e bisessuali, che non solo rappresentano oltre il 65% delle nuove infezioni negli Stati Uniti, ma hanno anche vulnerabilità molto diverse all'infezione da HIV.
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Nel tentativo di espandere l'ambito della ricerca, uno studio internazionale noto come PARTNER (Partners of People on Antiretrovirals-A New Evaluation of the Risks) è stato avviato nel settembre 2010 per esaminare l'effetto della TasP sia nei maschi eterosessuali che nei gay coppie.
Lo studio è stato condotto in 14 paesi europei e ha coinvolto 1.166 coppie sierodiscordanti che hanno avuto rapporti sessuali senza preservativo per una media di due anni. Ciò che ha reso lo studio PARTNER particolarmente interessante è che solo le coppie il cui partner sieropositivo aveva una conta dei CD4 sotto 200 (una definizione clinica di AIDS) avevano diritto a partecipare.
Delle 888 coppie in grado di sostenere cariche virali non rilevabili, 548 delle quali erano eterosessuali e 340 delle quali erano solo gay, 11 infezioni si sono verificate durante il periodo di studio di quattro anni. Di questi, nessuno era geneticamente collegato al ceppo HIV del loro partner (il che significa che l'infezione si è verificata al di fuori della relazione).
Sulla base dei risultati dello studio PARTNER 1, gli scienziati sono stati in grado di riferire con sicurezza che non si è verificato un caso di trasmissione dell'HIV all'interno di relazioni sierodiscordanti se è stata mantenuta una carica virale non rilevabile.
Nonostante i risultati positivi, la certezza statistica non era così convincente per gli uomini gay (o il sesso anale) come lo era per il sesso vaginale dato che 10 delle 11 infezioni si sono verificate in coppie gay.
PARTNER 2 Studio
Lo studio PARTNER 2, lanciato nel settembre 2010, è stato progettato per valutare il rischio di trasmissione solo nelle coppie gay di sesso maschile sierodiscordanti. Lo studio è stato progettato specificamente per valutare l'impatto di una carica virale completamente soppressa nelle coppie che non hanno utilizzato costantemente il preservativo per il sesso anale.
Delle 997 coppie reclutate da 14 paesi europei, 90 sono state escluse o perché il partner sieropositivo non è riuscito a mantenere una carica virale non rilevabile o perché il partner sieropositivo ha utilizzato la PrEP o la profilassi post-esposizione (PEP) per prevenire l'infezione.
Durante il periodo di prova di sette anni, le 782 coppie ammissibili hanno riferito di sesso anale senza preservativo per un totale di 76.088 volte. Inoltre, non meno di 288 uomini HIV negativi (37%) hanno riferito di avere rapporti sessuali senza condom con partner al di fuori della relazione.
Alla fine dello studio PARTNER 2, si sono verificate un totale di 15 infezioni da HIV, ma nessuna era geneticamente collegata al partner sieropositivo.
In breve, il rischio di trasmissione nelle coppie gay con una carica virale non rilevabile era effettivamente zero, confermando U = U come un mezzo efficace di prevenzione dell'HIV nei partner sierodiscordanti, sia eterosessuali, gay o bisessuali.
Politica e azione
Come risultato delle sperimentazioni PARTNER e di altri studi fondamentali, la Prevention Access Campaign, una comunità globale di partner per l'equità sanitaria, ha lanciato il Non rilevabile = non trasmissibile iniziativa per aiutare a ridurre la paura e la vergogna che promuovono lo stigma dell'HIV e ritardano la cura dell'HIV.
L'iniziativa mira a incoraggiare le persone con HIV a iniziare e continuare la terapia antiretrovirale, a perseguire la gravidanza e la pianificazione familiare e a provare meno ansia di infettare gli altri.
È stato uno sforzo sostenuto dalla International AIDS Society nella sua Lettera annuale 2019 in cui il comitato ha chiesto un "cambiamento della nostra mentalità collettiva" per abbracciare U = U come nuovo standard di prevenzione dell'HIV.
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Dal punto di vista di una relazione impegnata, una carica virale non rilevabile offre il mezzo più efficace di protezione dall'HIV, anche maggiore dei preservativi o della PrEP. Ma non significa necessariamente che dovresti rinunciare del tutto ai preservativi.
I preservativi sono ancora il modo migliore per prevenire la gravidanza e altre malattie a trasmissione sessuale, soprattutto se si hanno più partner.
È anche importante ricordare che assumere farmaci antiretrovirali non è la stessa cosa che non essere rilevabili. Infatti, secondo i Centers for Disease Control and Prevention, meno del 60 per cento delle persone in terapia per l'HIV negli Stati Uniti ha una carica virale non rilevabile.
Alla fine, non è sufficiente saltare i preservativi semplicemente perché la persona con cui stai facendo sesso è "in trattamento". A meno che tu non abbia una relazione impegnata e sia pienamente consapevole dello stato del trattamento del tuo partner e dei risultati della carica virale, non dare nulla per scontato. Usa il preservativo e altre forme di sesso sicuro per proteggerti.
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