Contenuto
- Il cancro non è una malattia, sebbene esistano dei punti in comune
- Ostacoli nella cura del cancro
- Trattamenti e progressi più recenti
- Direzioni future
Il cancro non è una malattia, sebbene esistano dei punti in comune
Un primo punto molto importante quando si parla di "cura del cancro" è che il cancro non è una singola malattia. Esistono centinaia di diversi tipi di cancro e, in effetti, non esistono due tipi di cancro uguali. Due tumori dello stesso tipo di tessuto, sottotipo e stadio possono presentare differenze molecolari significative; differenze che possono svolgere un ruolo considerevole nelle opzioni di trattamento disponibili e nei risultati.
Ciò non sorprende in quanto la terapia del cancro può essere considerata analoga al trattamento delle malattie infettive. Non abbiamo una sola "cura" per mal di gola, malattia di Lyme, e tubercolosi. E questo non va oltre le infezioni batteriche per includere virus, funghi e parassiti. Anche quando sono disponibili opzioni efficaci per infezioni specifiche, ogni persona risponde in modo diverso ai trattamenti disponibili e la farmacogenomica (sapere come il patrimonio genetico di una persona influenza il modo in cui risponde ai farmaci) è solo agli inizi. Allo stesso modo, proprio come alcuni microbi trovano il modo di "nascondersi" nel corpo in modo da poter tornare in un secondo momento, le cellule tumorali spesso trovano il modo per sfuggire sia ai trattamenti contro il cancro che al nostro sistema immunitario.
A differenza dei microrganismi, le cellule tumorali iniziano come cellule normali nel nostro corpo, rendendole molto più difficili da trattare. Trattamenti che eliminano le cellule tumorali possono eliminare "cellule normali" simili nel corpo, e questa è la base di molti dei fastidiosi effetti collaterali della chemioterapia.
Sebbene il cancro non sia una malattia, o anche centinaia di malattie, ci sono alcuni punti in comune che vengono ora affrontati con la speranza di trattare diversi tipi di cancro.
Elementi comuni
Il fatto che il cancro non sia una malattia è evidente negli approcci terapeutici convenzionali. I trattamenti per il cancro ai polmoni differiscono per quelli del cancro al seno e così via.
Eppure i recenti progressi stanno sfruttando le somiglianze tra diversi tumori per curarli. Ciò non sorprende in quanto circa il 90% dei decessi correlati al cancro sono dovuti a metastasi e il modo in cui le cellule erranti si diffondono in regioni a cui non appartengono ha alcune caratteristiche comuni tra i tipi di tumore. Ad esempio, le cellule tumorali spesso perdono proteine denominate "molecole di adesione" che le inducono ad aderire alle cellule vicine. Ciò rende le cellule più propense a "liberarsi" e viaggiare attraverso il sangue o il fluido linfatico verso altre parti del corpo.
Inoltre, ci sono diversi cambiamenti che avvengono per trasformare una cellula normale in una cellula cancerosa e le vie associate a questi cambiamenti spesso si sovrappongono.
Cellule cancerose contro cellule normali: in cosa differiscono?
Ora ci sono due farmaci che sono stati approvati che traggono vantaggio da questi punti in comune e sembrano funzionare su tutti i tipi di cancro. L'inibitore del checkpoint (un tipo di farmaco immunoterapico) Opdivo (nivolumab), un farmaco che può essere pensato per togliere la maschera alle cellule tumorali in modo che siano riconosciute dal sistema immunitario, è ora approvato per alcune persone con metastasi non piccole cancro del polmone a cellule e piccole cellule, melanoma, cancro del fegato, linfoma di Hodgkin, cancro della testa e del collo e cancro del rene.
Un farmaco diverso considerato una forma di terapia mirata è approvato per diversi tipi di cancro che risultano positivi per un'alterazione genica denominata fusione genica del recettore chinasi neutrofico (NTRK). Il farmaco Vitrakvi (larotrectinib) può essere utilizzato per le persone con tumori positivi per la fusione genica che vanno da tumori delle ghiandole salivari, sarcomi, cancro della tiroide, cancro del colon, cancro ai polmoni e altro ancora.
Ostacoli nella cura del cancro
Prima di discutere una serie di ostacoli che impediscono la cura e spesso anche il controllo del cancro, è importante notare che attualmente ci sono alcuni tipi di cancro che possono essere curati.
Tumori attualmente curabili
I tumori allo stadio 0, come il carcinoma duttale in situ (DCIS), dovrebbero in teoria essere curabili al 100% in quanto non sono considerati invasivi (non si sono diffusi oltre la cosiddetta membrana basale). Detto questo, anche molti piccoli tumori allo stadio I hanno il potenziale per ripresentarsi dopo il trattamento, anche se piccoli, e non sono considerati curabili.
Quando si parla di se i tumori siano curabili, molte persone guardano ai tassi di sopravvivenza a 5 anni. Visto in questo modo, i tumori considerati più curabili includono quelli come il cancro al seno, il melanoma, il cancro alla tiroide, il linfoma di Hodgkin e altri.
Ma "curabile" è diverso da "curabile". Ad esempio, i tumori al seno che sono positivi ai recettori degli estrogeni (da stadio I a stadio III) lo sono Di Più è probabile che si ripresenti da cinque a dieci anni dopo la diagnosi rispetto ai primi cinque anni, e talvolta anche decenni dopo.
Sebbene questi tumori possano essere considerati più "curabili" in quanto vi sono più opzioni, sono, in un certo senso, meno "curabili" di quelli che non sono positivi ai recettori ormonali. Invece di "guarito", gli oncologi possono usare termini come "nessuna prova di malattia" (NED) o remissione completa. In alcuni casi, il termine "risposta durevole" può essere utilizzato quando sembra che sia possibile il controllo a lungo termine di un cancro metastatico.
Perché alcuni tumori si ripresentano anche dopo decenni?Con alcuni tipi di cancro, come la leucemia infantile e il linfoma di Hodgkin, la possibilità che il cancro ritorni in età adulta dopo il successo del trattamento è molto bassa e molti oncologi si riferiranno a qualcuno come "guarito", ad esempio, se hanno avuto la leucemia linfoblastica acuta da bambino . Quindi quali sono i problemi che ci impediscono di curare altri tumori?
I tumori cambiano
C'è la tendenza a pensare al cancro come a un clone immutabile di cellule anormali, ma non è affatto così. Le cellule cancerose cambiano continuamente e acquisiscono nuove mutazioni. Queste nuove mutazioni possono dare origine a nuove caratteristiche del cancro, come la capacità di diffondersi più liberamente. Si verificano anche cambiamenti "epigenetici" non genetici.
Resistenza
I cambiamenti nelle cellule tumorali sono alla base di gran parte della resistenza al trattamento osservata con il cancro. Mentre un tumore può inizialmente rispondere a un trattamento come la chemioterapia o una terapia mirata, i tumori spesso trovano modi per aggirare questi trattamenti e continuare a crescere.
Al momento, molte terapie mirate disponibili sono in grado di controllare la crescita di un tumore per un certo periodo prima che si sviluppi la resistenza. In alcuni casi sono disponibili farmaci di nuova generazione che consentono alle persone di stare al passo con questa resistenza, ma i tumori spesso cambiano di nuovo. Una quantità significativa di ricerca è attualmente concentrata sulla ricerca a monte ea valle del percorso di crescita di un particolare tumore per identificare altri luoghi targetizzabili per arrestare la crescita.
In alcuni casi, questi cambiamenti possono provocare non solo resistenza, ma anche la trasformazione di un tumore in un sottotipo di cancro completamente diverso. Ad esempio, alcuni tumori polmonari non a piccole cellule positivi all'EGFR possono trasformarsi in carcinoma polmonare a piccole cellule, un tipo di cancro molto più difficile da trattare.
I tumori ottengono aiuto da cellule normali / microambiente tissutale
Non solo le cellule tumorali hanno la capacità di nascondersi e adattarsi, ma spesso si avvalgono dell'aiuto di cellule normali nel loro ambiente. Queste cellule vicine come fibroblasti, macrofagi e molto altro possono essere costrette a secernere composti che aiutano la crescita di un tumore. (Questo reclutamento di cellule normali per compiere le azioni sporche di un cancro è qualcosa che non può essere studiato in un piatto in laboratorio e si aggiunge alle sfide della comprensione e del trattamento del cancro).
Alcuni dei modi in cui i tumori reclutano cellule normali includono costringere le cellule normali a secernere sostanze che causano la crescita dei vasi sanguigni (angiogenesi) per nutrire il tumore o sopprimere il sistema immunitario.
Eterogenicità dei tumori
Un'altra caratteristica dei tumori è l'eterogeneità. Non solo le cellule tumorali cambiano continuamente il modo in cui si comportano e si adattano, questi cambiamenti possono essere diversi nelle diverse parti di un tumore. A causa di questi cambiamenti, una parte di un tumore può essere sensibile a un trattamento mentre un'altra parte del tumore (o una metastasi) può essere resistente.
Equilibrio: efficacia vs tossicità
Un altro motivo per cui i tumori possono essere così difficili da trattare è l'equilibrio tra l'efficacia delle terapie e gli effetti collaterali (tossicità). L'aggiunta di farmaci immunoterapici all'arsenale dei trattamenti contro il cancro ha prodotto risposte drammatiche per alcune persone, ma illustra anche il preciso equilibrio nel nostro corpo e come i trattamenti possono alterarlo.
Con il sistema immunitario esiste un delicato equilibrio tra l'essere eccessivamente attivi (e quando è così, attaccare i tessuti stessi del corpo con conseguente malattia autoimmune) ed essere poco attivi, in modo tale che i tumori crescono incontrollati. Per questo motivo, gli effetti collaterali più comuni dei farmaci immunoterapici comunemente usati includono quasi tutto ciò che finisce con "itis" riferito all'infiammazione. (Il rovescio della medaglia di questo, i farmaci immunomodulanti come alcuni usati per l'artrite reumatoide possono aumentare il rischio di sviluppare il cancro.)
Limitazioni dello studio
La maggior parte dei farmaci per il cancro viene prima studiata su cellule tumorali coltivate in un piatto in laboratorio e in studi sugli animali. Sfortunatamente, ciò che funziona in un piatto in laboratorio (in vitro) non si traduce spesso in efficacia nel corpo umano (in vivo). Ad esempio, secondo una revisione del 2018, si ritiene che circa il 90% dei farmaci che sembrano essere efficaci negli studi di laboratorio non funzionino quando studiati sugli esseri umani negli studi clinici.
Anche gli studi sugli animali hanno limitazioni significative e gli esseri umani differiscono dai topi in molti modi. L'efficacia di un farmaco nei topi non garantisce l'efficacia negli esseri umani. Allo stesso modo, gli effetti collaterali riscontrati nei topi possono differire notevolmente da quelli osservati negli esseri umani. Anche il costo è un grosso problema.
Trattamenti e progressi più recenti
L'ultimo decennio ha visto numerosi progressi nella diagnosi e nel trattamento, e menzionarne alcuni è utile quando sembra che i progressi siano troppo lenti.
Terapie mirate (controllo, non cura)
Le terapie mirate, sebbene non siano una cura (sebbene ci siano alcuni valori anomali che sembrano guariti), a volte possono controllare un cancro per un periodo di tempo significativo. La storia di Gleevec (imatinib) è un classico esempio di come la scoperta di un'alterazione genetica nel cancro abbia permesso ai ricercatori di progettare un trattamento che spesso può controllare il cancro a lungo termine.
Con la maggior parte dei tumori, si sviluppa resistenza, sebbene i farmaci di seconda e terza generazione per alcune mutazioni (come le mutazioni dell'EGFR nel cancro del polmone) stiano consentendo ad alcune persone, almeno per un po 'di tempo, di controllare il cancro come una malattia cronica molto simile all'ipertensione o diabete.
Anche la capacità di identificare le alterazioni genomiche (mutazioni geniche, riarrangiamenti, ecc.) È in rapida espansione. Mentre i singoli test solo pochi anni fa potevano rilevare un'alterazione specifica, i test come il sequenziamento di nuova generazione ora consentono ai medici di esaminare molte potenziali alterazioni che possono essere curabili.
Immunoterapia
Sappiamo da tempo che in rare occasioni una persona può sperimentare la remissione spontanea del cancro, anche un cancro avanzato. Ora si pensa che in alcuni casi il sistema immunitario possa combattere un cancro. Il nostro sistema immunitario sa come combattere il cancro e dispone di cellule che sono potenti combattenti contro il cancro come le cellule T. Sfortunatamente, le cellule tumorali hanno scoperto la capacità di sopprimere quella risposta immunitaria in modo che le cellule tumorali possano crescere senza controllo.
Il tipo di immunoterapia noto come inibitori del checkpoint funziona essenzialmente "smascherando" le cellule tumorali in modo che possano essere riconosciute. Sebbene questi farmaci a volte possano provocare risposte drammatiche (quella che viene definita una risposta duratura) nei tumori avanzati come il cancro del polmone metastatico o il melanoma, funzionano solo su una minoranza di persone. La ricerca futura sta nella ricerca di modi in cui più persone risponderanno.
Una scoperta interessante è stata che l'efficacia degli inibitori del checkpoint è correlata alla diversità dei batteri intestinali (il microbioma intestinale). La ricerca futura sui modi per aumentare la diversità del microbioma intestinale (i probiotici non l'hanno fatto) è necessaria per vedere se è possibile che questi farmaci siano efficaci per più persone.
È stato anche scoperto che l'uso della radioterapia in combinazione con l'immunoterapia può talvolta migliorare il controllo. Tramite qualcosa chiamato "effetto abscopale", la morte delle cellule causata dalla radioterapia può (attraverso il microambiente tumorale) attivare cellule immunitarie che possono successivamente attaccare le cellule tumorali lontane dal sito in cui sono state erogate le radiazioni.
L'effetto abscopaleTrattamento delle oligometastasi
Come notato in precedenza, le metastasi sono responsabili della maggior parte dei decessi per cancro, e mentre in passato la diffusione del cancro ad altre regioni del corpo veniva trattata con terapie generali, è stato ora scoperto che il trattamento specifico di metastasi solitarie o solo poche migliora la sopravvivenza per alcune persone.
A volte un cancro metastatico può essere ragionevolmente controllato con un trattamento, ma una nuova metastasi inizia o continua a crescere (un tumore "canaglia"). Il trattamento di queste aree con metodi come la radioterapia corporea stereotassica (SBRT) con intento curativo può a volte sradicare questi tumori canaglia, consentendo di controllare nuovamente un cancro.
Direzioni future
Tre sono molti approcci già disponibili e in lavorazione che promettono di migliorare la nostra comprensione e, si spera, trattamenti per il cancro.
Studio dei valori anomali
È noto da molto tempo che alcune persone rispondono particolarmente bene a determinati trattamenti, sebbene questo sia stato spesso considerato un colpo di fortuna. Piuttosto che licenziare queste persone, tuttavia, i ricercatori sono ora interessati a cercare di scoprire perché una persona rara potrebbe rispondere a un trattamento.
Un esempio dal recente passato per illustrare questo è quello dell'inibitore EGFR Iressa (gefitinib) che è stato inizialmente approvato per il cancro del polmone non a piccole cellule nel 2003. Dato che la maggior parte delle persone non ha risposto al farmaco, l'accesso è stato limitato in 2005 solo a quelle persone che avevano risposto.
Da quel momento la scoperta del ruolo delle mutazioni di EGFR in alcuni tumori polmonari (circa il 15% dei tumori polmonari non a piccole cellule) ha portato all'approvazione del farmaco nel 2015, questa volta per le persone con delezioni dell'esone 19 di EGFR e dell'esone 21 (L858R ) mutazioni di sostituzione. Contrariamente a un tasso di efficacia molto basso originariamente, se somministrato nella giusta impostazione il farmaco ora funziona per la maggior parte delle persone trattate.
Capire la ricorrenza
Non è certo esattamente come le cellule tumorali possano nascondersi, a volte per decenni, sebbene esistano teorie come la teoria delle cellule staminali del cancro. La ricerca su come, dove e quando le cellule tumorali si "nascondono" può aiutare i ricercatori a progettare metodi per forse impedire che le cellule si nascondano, o scoprire dove sono nascoste per eliminarle.
Capire le metastasi
Sono inoltre in corso ricerche per comprendere meglio come e perché i tumori si diffondono ad altre parti del corpo. Ora è meglio comprendere che l'ambiente in alcuni tessuti fornisce un terreno più fertile su cui le cellule erranti possono arrivare e crescere, e ora si pensa che la prevenzione di almeno alcune metastasi sia possibile.
I bifosfonati (farmaci per l'osteoporosi) come Zometa e Bonefos erano stati usati per trattare le metastasi ossee, ma ora si è scoperto che riducono la possibilità che si verifichino metastasi ossee in primo luogo alterando il microambiente osseo. Ciò ha portato all'approvazione dei bifosfonati per il carcinoma mammario in stadio iniziale nelle donne in postmenopausa con tumori positivi al recettore degli estrogeni che assumono anche un inibitore dell'aromatasi.
Biopsie liquide
Il recente sviluppo di biopsie liquide promette di aiutare i ricercatori a comprendere meglio i cambiamenti che avvengono nei tumori che consentono loro di diventare resistenti alle terapie mirate disponibili.
Con alcuni tumori, ora possono essere prese di mira anche specifiche "mutazioni di resistenza" (mutazioni che consentono al tumore di sfuggire agli effetti del farmaco mirato e continuare a crescere). Trovare queste mutazioni, tuttavia, è stato difficile, in quanto richiedeva un campione del cancro, a volte significava una biopsia invasiva.
Gli esami del sangue (indicati come biopsia liquida) sono ora disponibili per alcuni tumori in grado di rilevare mutazioni nel DNA privo di cellule e, in alcuni casi, forniscono informazioni simili a quelle di un campione di tessuto.
Sebbene al momento siano troppo costosi per essere eseguiti molto frequentemente, gli esami del sangue sequenziali che cercano cambiamenti anche prima che si sviluppi la resistenza (spesso riscontrata quando un tumore inizia a crescere su un test come la TAC) possono entrambi migliorare il trattamento (consentendo alle persone di cambiare il loro trattamento prima che si osservino i cambiamenti clinici) e far progredire la scienza alla base della resistenza e della progressione del tumore.
Genetica
Oltre a identificare le alterazioni genetiche che possono essere sfruttate per curare il cancro, il completamento del progetto sul genoma umano offre speranza per la diagnosi precoce dei tumori nelle persone a rischio e forse anche per la prevenzione.
Gli studi di associazione a livello di genoma sono studi che esaminano persone con una malattia senza malattia e quindi cercano cambiamenti (polimorfismi a singolo nucleotide) nell'intero genoma che possono essere associati alla malattia. Sono già state fatte scoperte sorprendenti. Ad esempio, una condizione un tempo considerata degenerazione maculare legata all'età ambientale è ora considerata in gran parte di origine genetica.
Per molti tumori, i test di screening per la diagnosi precoce non sono appropriati in quanto farebbero più danni che benefici (tramite misure come test invasivi eseguiti per risultati falsi positivi). Essere in grado di identificare le persone che sono veramente a rischio potrebbe consentire ai medici di sottoporre a screening quelle persone al fine di trovare tumori (come il cancro al pancreas) in una fase in cui sono molto più curabili.
E il CRISPR?
Alcune persone hanno chiesto se CRISPR (ripetizione palindromica corta a intervalli regolari a intervalli regolari) curerà il cancro. L'editing genico (CRISPR-Cas9) sta sicuramente facendo avanzare la scienza che potrebbe aiutare nei trattamenti, ma è improbabile che l'editing genetico da solo possa essere un cura nel futuro prossimo.
Uno dei motivi è che il cancro è solitamente correlato a una serie di mutazioni e non a una singola mutazione (ad esempio con alcune sindromi ereditarie in fase di studio). Inoltre, ogni cellula di un cancro dovrebbe essere modificata.
Si potrebbe vedere un maggiore potenziale nell'uso di CRISPR per modificare le cellule del sistema immunitario per combattere meglio il cancro. L'immunoterapia CAR-T è attualmente approvata come trattamento per alcuni tumori, anche se in questo caso le cellule immunitarie non sono geneticamente modificate utilizzando CRISPR. La terapia con cellule T CAR è una forma di terapia cellulare adottiva in cui le cellule T di una persona vengono modificate geneticamente per combattere il cancro. Uno studio del 2017 sui topi ha scoperto che l'uso di CRISPR ha portato a cellule T più efficaci nell'uccidere il cancro.
Ci sono ancora problemi di sicurezza da superare, ma è probabile che questa tecnica giocherà un ruolo nel trattamento man mano che la terapia diventa più personalizzata.
Una parola da Verywell
La speranza di trovare una cura, o almeno un modo per controllare più tumori, non può essere sottovalutata. Al momento, si prevede che un uomo su due e una donna su tre sviluppino il cancro durante la loro vita e troppe persone soccombono ancora a causa della malattia.
Ci sono stati molti progressi recenti nel trattamento del cancro. Come per questi progressi, è probabile che se si trova una "cura" non sarà un approccio valido per tutti, ma piuttosto una gamma diversificata di approcci di precisione basati sulle caratteristiche molecolari uniche di un particolare tumore. Negare che sia possibile, però, significherebbe respingere i tanti progressi compiuti negli ultimi anni. Progressi che poche persone avrebbero potuto concepire pochi decenni fa (o anche pochi anni o pochi mesi fa).
Medicina di precisione nel trattamento del cancroUn recente progresso molto positivo nel trattamento del cancro non ha nulla a che fare con i tassi di sopravvivenza. Questioni come la qualità della vita e la sopravvivenza sono passate dal dimenticatoio e alla ribalta a cui appartengono. È importante che qualunque progresso venga fatto in futuro, che la ricerca continui ad aiutare le persone a vivere bene (e non solo più a lungo) con il cancro.