Contenuto
La sottoscrizione medica si riferisce al processo mediante il quale un assicuratore sulla vita o sulla salute utilizza la storia medica di un richiedente per decidere se può offrire loro una polizza e se la polizza includerà esclusioni di condizioni preesistenti e / o un premio superiore alla tariffa standard.Quando agli assicuratori è consentito considerare condizioni preesistenti, la sottoscrizione medica è il processo che utilizzano per trovare condizioni preesistenti e tenerne conto nell'idoneità, nel prezzo e nella copertura.
Varie normative statali e federali sono state implementate nel corso degli anni per limitare la sottoscrizione medica per le principali assicurazioni sanitarie mediche, sebbene l'assicurazione sulla vita e l'assicurazione per l'invalidità che le persone acquistano da sole (anziché ottenere dal proprio datore di lavoro) siano ancora sottoscritte dal punto di vista medico a meno che è per una quantità minima di copertura.
Quando guardiamo all'assicurazione sanitaria, è importante capire che ci sono regole diverse per diversi tipi di copertura, inclusi piani di mercato individuali (il tipo di persone che acquistano da soli), piani per piccoli gruppi sponsorizzati dal datore di lavoro, piani per grandi gruppi sponsorizzati dal datore di lavoro, e piani gestiti dal governo come Medicaid e Medicare.
E la sottoscrizione medica può essere applicata a un intero gruppo, quando i datori di lavoro richiedono la copertura per i propri dipendenti, oa una singola persona.
Maggiore copertura medica
La sottoscrizione medica per i nuovi iscritti non viene più utilizzata per la copertura medica principale nel mercato individuale o di piccoli gruppi, a causa dell'Affordable Care Act (ACA).
Copertura individuale del mercato
Gli individui possono acquistare piani solo durante l'iscrizione aperta o durante un periodo di iscrizione speciale, ma l'assicuratore non può prendere in considerazione la storia medica del richiedente (si noti che l'uso del tabacco potrebbe essere visto come un'eccezione: gli assicuratori nella maggior parte degli stati possono ancora addebitare alle persone una copertura maggiore se usano il tabacco).
Si tratta di un cambiamento significativo apportato dall'ACA. Prima del 2014, gli assicuratori nella maggior parte degli stati potevano prendere in considerazione l'anamnesi di un richiedente per determinare se fossero idonei alla copertura. In tal caso, l'assicuratore potrebbe includere esclusioni di condizioni preesistenti o tassi aumentati in base alla storia medica.
Perché non puoi acquistare un'assicurazione sanitaria ogni volta che vuoi
Copertura per piccoli gruppi
Piccoli gruppi (fino a 50 dipendenti nella maggior parte degli stati e fino a 100 dipendenti in California, Colorado, New York e Vermont) possono acquistare la copertura in qualsiasi momento durante l'anno, sebbene i dipendenti possano aderire al piano del datore di lavoro solo durante l'iscrizione aperta o un periodo di iscrizione speciale. L'assicuratore non può considerare la storia medica complessiva del gruppo quando stabilisce i premi o determina l'idoneità alla copertura, né la storia medica di un singolo dipendente può essere presa in considerazione al momento dell'iscrizione.
Prima delle riforme dell'ACA, gli assicuratori di 38 stati e DC potevano basare i premi di un piccolo gruppo sullo stato di salute generale del gruppo. Ai singoli dipendenti non potevano essere addebitati premi diversi in base allo stato di salute o negato l'idoneità alla copertura. Ma i dipendenti che non avevano una copertura credibile continua (cioè, senza un intervallo di 63 giorni o più) potevano avere periodi di esclusione della condizione preesistente.
L'ACA ha eliminato i periodi di esclusione della condizione preesistente e la pratica di basare i premi totali di un piccolo gruppo sulla storia di salute dei membri del gruppo.
Copertura per grandi gruppi
Le regole per i grandi gruppi sono diverse, anche ora che l'ACA è stato implementato. La maggior parte dei gruppi molto grandi, e molti gruppi di medie dimensioni, scelgono di autoassicurarsi piuttosto che acquistare una copertura da un assicuratore. Ma quando acquistano la copertura da una compagnia di assicurazioni, i premi per un gruppo numeroso possono essere basati sulla cronologia complessiva dei sinistri del gruppo, il che significa che a un gruppo meno sano possono essere addebitati premi totali più elevati rispetto a un gruppo più sano. Ma i singoli dipendenti all'interno del gruppo sono coperti su base garantita e non vengono addebitate tariffe diverse in base alla loro storia medica individuale.
Usi correnti di sottoscrizione medica
Sebbene la sottoscrizione medica sia una cosa del passato per i nuovi iscritti nel mercato individuale e per i nuovi piani di piccoli gruppi, esistono ancora diversi tipi di copertura che utilizzano ancora la sottoscrizione medica. Includono piani che sono considerati "benefici esclusi" ai sensi dell'ACA (ovvero, non sono regolamentati dall'ACA, in quanto non sono considerati importanti assicurazioni sanitarie mediche), nonché alcuni piani venduti a Medicare beneficiari. E come notato in precedenza, le polizze assicurative sulla vita individuali e le polizze assicurative per invalidità utilizzano in genere la sottoscrizione medica.
Benefici esclusi
I benefici esclusi includono assicurazioni sanitarie a breve termine e prodotti assicurativi supplementari come piani dentali / per la vista, integratori per incidenti, piani per malattie critiche e piani di indennità fissa.
La maggior parte dei benefici esclusi sono progettati per integrare la copertura medica principale, piuttosto che sostituirla. Alcune persone scelgono di fare affidamento su piani di indennità fissa come unica copertura, ma in genere non è saggio, in quanto tali piani possono lasciare gli iscritti con una sostanziale esposizione diretta in caso di una malattia o un infortunio grave. , così come i piani per malattie critiche e i supplementi per gli infortuni, forniscono prestazioni in denaro se e quando l'iscritto ha un reclamo coperto e i benefici possono essere utilizzati per pagare le spese vive nell'ambito della principale polizza medica della persona o per aiutare a compensare altre spese .
I piani a breve termine sono generalmente utilizzati come copertura autonoma, ma solo per un periodo di tempo limitato. L'amministrazione Trump ha ampliato le regole per i piani a breve termine in modo che possano avere termini iniziali fino a 364 giorni e durata totale, compresi i rinnovi, fino a 36 mesi. Ma circa la metà degli stati ha regole più restrittive che si applicano invece delle regole federali.
I piani a breve termine, a differenza dei normali piani medici principali, non sono regolamentati dall'ACA. Quindi non devono coprire i benefici sanitari essenziali, possono limitare i limiti di copertura annuali e per tutta la vita e possono utilizzare la sottoscrizione medica per determinare l'idoneità alla copertura.
Il processo di richiesta è di solito abbastanza breve e semplice, ma la maggior parte dei piani a breve termine include anche esclusioni generali per qualsiasi condizione preesistente (con "condizione preesistente" definita dal piano in termini di quanto indietro l'assicuratore guarderà al anamnesi medica della persona: un iscritto che ha subito un intervento chirurgico dieci anni fa potrebbe non avere un'esclusione nel suo nuovo piano a breve termine, ma uno che ha subito un intervento un anno prima di ottenere il piano a breve termine molto probabilmente avrebbe un'esclusione).
Medicare
La maggior parte della copertura Medicare non include la sottoscrizione medica, ma ci sono un paio di importanti eccezioni. I piani Medigap nella maggior parte degli stati sono sottoscritti dal punto di vista medico se si fa domanda dopo la fine del periodo di iscrizione iniziale. Ci sono periodi di iscrizione speciali limitati che consentono alle persone di iscriversi ai piani Medigap dopo la loro finestra di iscrizione iniziale, ma sono abbastanza rari.
Nella maggior parte dei casi, se un iscritto Medigap decide di passare a un piano Medigap diverso, dovrà passare attraverso la sottoscrizione medica. L'assicuratore determinerà se il richiedente è idoneo a iscriversi in base alla sua storia medica ea quale prezzo.
Alcuni beneficiari di Medicare che sono in condizioni di salute abbastanza precarie scoprono che semplicemente non possono passare a un piano Medigap diverso a causa del processo di sottoscrizione medica.
I piani Medicare Advantage non utilizzano la sottoscrizione medica, ma c'è un'eccezione: le persone che hanno una malattia renale allo stadio terminale (ESRD; insufficienza renale) generalmente non possono iscriversi a un piano Medicare Advantage, a meno che non si tratti di un piano per esigenze speciali progettato per le persone con ESRD. Ma questo cambierà nel 2021, a seguito del 21st Century Cures Act. A partire dal 2021, le persone con ESRD avranno lo stesso accesso a Medicare Advantage di qualsiasi altro beneficiario Medicare.
Assicurazione sulla vita e assicurazione per l'invalidità
L'assicurazione sulla vita è quasi sempre stipulata dal punto di vista medico a meno che non si ottenga una copertura assicurativa di gruppo di base tramite il proprio datore di lavoro. Sono disponibili alcune polizze di emissione garantite, ma tendono ad avere importi dei benefici molto bassi.
Per la maggior parte, se stai facendo domanda per una polizza di assicurazione sulla vita o una polizza assicurativa per l'invalidità da solo, aspettati una sottoscrizione medica significativa.
Un assicuratore sulla vita ritirerà le tue cartelle cliniche, ma potrebbe anche inviare un'infermiera a casa tua o in ufficio per condurre un esame medico di base, incluso un campione di sangue e / o urina.E gli assicuratori sulla vita tendono ad essere particolarmente diligenti con il processo di sottoscrizione quando il richiedente richiede un importo sostanziale del beneficio. Quindi aspettati che la sottoscrizione medica sia più completa se stai facendo domanda per una polizza da un milione di dollari di quanto lo sarebbe se facessi domanda per una polizza da centomila dollari.
Gli stessi concetti di base si applicano all'assicurazione per l'invalidità: se stai acquistando una polizza per l'invalidità da solo (anziché iscriverti alla copertura offerta dal tuo datore di lavoro), puoi aspettarti di essere soggetto a una sottoscrizione abbastanza ampia.
Sottoscrizione post-sinistri
Gli assicuratori possono fare la loro sottoscrizione medica quando richiedi la copertura o dopo che hai una richiesta di risarcimento, a meno che non ti trovi in uno stato che proibisce la sottoscrizione post-reclamo.
Prima del 2014, i singoli assicuratori del mercato usavano abitualmente entrambi. Alcuni assicuratori sarebbero molto accurati con il processo di sottoscrizione iniziale, ottenendo le cartelle cliniche del richiedente e esaminandole attentamente prima di emettere la polizza.
Ma altri assicuratori userebbero il sistema dell'onore quando la persona ha presentato domanda, accettando le informazioni fornite dal richiedente sulla domanda senza richiedere la documentazione medica a sostegno. Tali piani, tuttavia, tendevano ad avere una sottoscrizione post-sinistri molto più rigorosa. Ciò significava che se la persona avesse avuto reclami medici significativi entro i primi anni dal piano, l'assicuratore avrebbe quindi ritirato le cartelle cliniche da prima della persona iscritta al piano e le avrebbe esaminate con un pettine a denti fini. Se hanno riscontrato problemi medici che potrebbero legare alla richiesta corrente, potrebbero negare la richiesta o addirittura annullare la polizza.
Ciò non accade più per i principali piani medici, perché l'ACA non consente affatto la sottoscrizione medica. Ma per i benefici esclusi, l'assicurazione sulla vita, l'assicurazione per l'invalidità, la copertura per grandi gruppi e i piani Medigap, viene ancora utilizzata la sottoscrizione medica (per i piani per grandi gruppi, la sottoscrizione è per il piano nel suo insieme; i singoli iscritti non sono soggetti a sottoscrizione medica).
In alcuni casi, come la copertura per gruppi numerosi, il prezzo viene stabilito in base alla cronologia dei sinistri quando il gruppo si applica e la sottoscrizione post-sinistri non viene utilizzata, sebbene le tariffe del tuo gruppo negli anni futuri saranno influenzate dall'attuale utilizzo dell'assistenza sanitaria da parte del tuo gruppo , supponendo che il tuo piano sia valutato in base all'esperienza.
Ma gli assicuratori che offrono vantaggi esclusi possono optare per la sottoscrizione iniziale o post-sinistri o una combinazione dei due, purché siano conformi alle normative statali. La maggior parte dei piani a breve termine tende a fare affidamento sulla sottoscrizione post-sinistri, poiché il processo di richiesta è generalmente piuttosto semplice, con copertura effettiva già il giorno successivo alla domanda. Quindi, è importante ricordare la sottoscrizione post-sinistri e non lasciarsi cullare da un falso senso di sicurezza: solo perché l'assicuratore ti ha offerto un piano a breve termine non significa che non devi preoccuparti delle condizioni preesistenti.
Nella maggior parte dei casi, i piani a breve termine prevedono esclusioni globali per qualsiasi condizione preesistente e puoi aspettarti che ricontrollino la tua storia medica se finisci per presentare un reclamo mentre hai la polizza.
Suggerimenti per decifrare la spiegazione dei vantaggiUna parola da Verywell
La sottoscrizione medica è uno strumento che gli assicuratori utilizzano per mantenere i sinistri e i premi il più bassi possibile evitando di dover pagare per condizioni preesistenti.
La sottoscrizione medica è molto meno diffusa di un tempo, grazie all'Affordable Care Act e alle sue tutele per le persone con condizioni preesistenti. Ma alcune coperture, tra cui l'assicurazione sanitaria a breve termine, l'assicurazione sulla vita e l'invalidità individuale e i piani Medigap acquistati dopo il periodo di iscrizione iniziale dell'iscritto, sono ancora soggette a sottoscrizione medica.
Prima di iscriverti, assicurati di aver compreso come potrebbe essere utilizzata la sottoscrizione medica per determinare la tua idoneità e / o i premi. E tieni presente che anche se il tuo piano è emesso con un prezzo standard e senza esclusioni specifiche, l'assicuratore potrebbe comunque essere in grado di utilizzare la sottoscrizione medica dopo il fatto, se e quando hai un reclamo, per determinare se qualsiasi tipo di pre- è coinvolta la condizione esistente.