Cosa devi sapere sulla coassicurazione

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Autore: Judy Howell
Data Della Creazione: 6 Luglio 2021
Data Di Aggiornamento: 1 Novembre 2024
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La coassicurazione è un tipo di condivisione dei costi in cui il paziente paga una percentuale della fattura medica e il suo assicuratore paga una percentuale.

Cos'è la coassicurazione?

La maggior parte delle polizze di assicurazione sanitaria richiede che un paziente paghi una percentuale del costo dei servizi sanitari coperti dopo che la franchigia annuale è stata soddisfatta. Questa è la coassicurazione. La coassicurazione spesso ammonta a circa il 20-30% di quanto approvato dal piano sanitario. Il piano sanitario pagherà quindi il restante 70% all'80%. La percentuale di coassicurazione viene tipicamente applicata in aggiunta alla franchigia, che deve essere pagata prima che la compagnia di assicurazione paghi qualcosa alla loro fine. Solo dopo che la franchigia è stata pagata per intero, condividerai il costo delle tue cure con il tuo piano sanitario pagando la coassicurazione (questo non si applica ai servizi che sono coperti per intero senza una franchigia, comprese alcune cure preventive, o ai servizi che sono coperti da un copay, ad esempio visite mediche su molti piani, invece di coassicurazione).


Massimo fuori dalla tasca

La coassicurazione viene applicata verso il massimo out of pocket annuale di un paziente. Il massimo annuo di tasca propria è il massimo che la compagnia di assicurazione sanitaria può richiedere a un paziente di pagare in condivisione dei costi (franchigia, copays e coassicurazione) durante il corso dell'anno.

Ai sensi dell'Affordable Care Act, tutti i piani che non sono acquisiti o nonne sono limitati da limiti massimi out-of-pocket stabiliti a livello federale, applicabili al trattamento in rete per benefici per la salute essenziali, sebbene i piani spesso stabiliscano massimali out-of-pocket inferiori al limite federale (per i piani sanitari del 2020, il limite è $ 8.150 per un individuo e $ 16.300 per una famiglia).

Una volta che le franchigie, i copay e la coassicurazione di un paziente pagati per un determinato anno si sommano al massimo di tasca propria, i requisiti di condivisione dei costi del paziente sono quindi terminati per quel particolare anno. A seguito dell'adempimento del massimo out-of-pocket, il piano sanitario raccoglie quindi tutto il costo dell'assistenza in rete coperta per il resto dell'anno, il che significa che la percentuale di coassicurazione del paziente scende allo 0%.


Ecco un esempio di come funziona la coassicurazione:

Shawn ha un piano sanitario con una franchigia annuale di $ 1.500 e una coassicurazione del 20% fino a un massimo di $ 3.000. A febbraio, Shawn ha bisogno di punti di sutura e l'importo approvato in base alle tariffe negoziate dalla rete della sua politica è di $ 2.400. Shawn deve pagare i primi $ 1.500 (la sua franchigia) e poi pagherà il 20% della restante bolletta $ 900, che arriva a $ 180. Ciò significa che pagherà un totale di $ 1.680 per i punti e la sua polizza assicurativa pagherà $ 720.

Poi, a luglio, Shawn finisce per aver bisogno di un intervento chirurgico al ginocchio e il costo negoziato dalla rete per la procedura è di $ 16.000. Shawn ha già raggiunto la sua franchigia per l'anno, quindi deve solo pagare la coassicurazione. Il venti percento di $ 16.000 è $ 3.200, ma Shawn non deve pagare tutto perché il suo piano prevede un massimo di $ 3.000 di tasca propria per l'anno. Ha già pagato $ 1.680 per i punti, quindi deve solo pagare altri $ 1.320 per l'intervento al ginocchio (la differenza tra $ 3.000 e $ 1.680 che ha già pagato). Dopodiché, la sua assicurazione inizierà a coprire il 100% delle sue richieste di risarcimento approvate per il resto dell'anno. Quindi, per l'intervento al ginocchio, Shawn paga $ 1.320 e la sua assicurazione paga $ 14.680.


Calcolo dell'assicurazione sanitaria

Le franchigie e le quote di partecipazione sono importi fissi di denaro. Pertanto, non è molto difficile capire quanto è dovuto. Un pagamento di $ 50 per una prescrizione costerà $ 50 indipendentemente dal costo del farmaco (la maggior parte dei piani sanitari divide i farmaci in diversi livelli, con i farmaci più costosi che hanno costi più elevati ei farmaci più costosi sono spesso coperti con coassicurazione invece che con copay ).

Ma calcolare l'importo di una coassicurazione sanitaria è un po 'più complicato, poiché la coassicurazione è una percentuale del costo totale del servizio, piuttosto che un importo prestabilito. Pertanto, la coassicurazione sarà diversa con ogni singolo servizio ricevuto. Se il servizio di assistenza sanitaria ricevuto è relativamente economico, anche l'importo della coassicurazione sarà relativamente piccolo. Tuttavia, se il servizio di assistenza sanitaria ricevuto è stato costoso, anche la coassicurazione finirà per essere costosa.

Ma come notato nell'esempio sopra, il massimo disponibile sul piano è il fattore limitante. Se la tua polizza include il 20% di coassicurazione, ciò non significa che paghi il 20% di tutti i costi durante l'anno: una volta che la tua spesa raggiunge il massimo sborsato per l'anno, non devi pagare più ( fintanto che rimani in rete e rispetti cose come i requisiti di preautorizzazione).

Coassicurazione Medicare Parte B: un'eccezione alla regola del massimo rimborso spese

L'Affordable Care Act ha implementato regole che limitano il massimo out-of-pocket su tutti i piani sanitari non vincolati (e le successive normative hanno permesso che i piani grandmothered rimanessero in vigore; i piani grandmothered non sono soggetti ai limiti di legge sui massimali out-of-pocket neanche ).

Ma Medicare non è soggetto alle regole dell'ACA per i limiti out-of-pocket. E Original Medicare da solo (senza un piano Medigap, un piano supplementare sponsorizzato dal datore di lavoro o una copertura aggiuntiva da Medicaid) non ha alcun limite sui costi diretti.

Medicare Part B ha una piccola franchigia e quindi una coassicurazione del 20% senza alcun limite su quanto alto può arrivare il conto. La Parte B copre le cure ambulatoriali, ma include alcuni servizi costanti e ad alto costo come la dialisi La maggior parte dei beneficiari di Medicare ha una copertura supplementare (o Medicare Advantage, che ha un limite sui costi vivi). Ma senza una copertura supplementare, la coassicurazione può aggiungere fino a un importo significativo in costi diretti.

Medicare Parte A ha una franchigia per periodo di beneficio che copre 60 giorni in ospedale, ma poi il paziente deve iniziare a pagare una parte del conto e non c'è limite a quanto alto possono essere le spese vive del paziente (incidentalmente , Medicare si riferisce al costo giornaliero dell'ospedale del paziente come "coassicurazione", ma è un importo fisso, più simile a un copay, piuttosto che una percentuale del conto totale). Come nel caso della Parte B, le spese vive possono diventare ingestibili in caso di lunga degenza ospedaliera, a meno che il paziente non disponga di una copertura supplementare oltre a Medicare.

Impara come calcolare la tua coassicurazione sanitaria.