Contenuto
- La circoncisione come prevenzione: una strada a senso unico?
- Pesare le prove
- Possibili meccanismi biologici per la trasmissione ridotta
- Efficacia del programma in Africa
- La circoncisione come prevenzione è fattibile negli Stati Uniti?
Una serie di studi clinici controllati randomizzati condotti in Africa dal 2005 al 2007 hanno dimostrato che VMMC può ridurre il rischio di trasmissione vaginale-pene da qualsiasi punto del 51% al 60%.
Sulla base della conclusione di questi studi, l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV / AIDS (UNAIDS) hanno emesso raccomandazioni nel 2007 affermando:
"La circoncisione maschile dovrebbe essere riconosciuta come un'importante strategia aggiuntiva per la prevenzione dell'HIV acquisito eterosessualmente negli uomini ... (ma) non dovrebbe mai sostituire i metodi noti di prevenzione dell'HIV".
Nel 2011, sono stati eseguiti più di 1,3 milioni di VMMC, principalmente nell'Africa orientale e meridionale, dove i tassi di prevalenza negli adulti possono raggiungere il 26%.
La circoncisione come prevenzione: una strada a senso unico?
Il rovescio della medaglia della questione, gran parte della stessa ricerca suggerisce che la circoncisione maschile non fornisce lo stesso beneficio protettivo a una partner femminile non infetta in una relazione sierodiscordante. Ci sono molte probabili cause di questa anomalia, inclusa la vulnerabilità biologica intrinseca delle femmine e, in alcuni casi, la ripresa prematura del sesso prima che la ferita della circoncisione fosse completamente guarita.
Né ci sono prove che suggeriscano che la circoncisione ridurrà il rischio di infezione negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), dove la via principale di infezione è il sesso anale. Se la circoncisione possa fornire un vantaggio protettivo negli uomini che praticano sesso anale con una partner femminile rimane altrettanto inconcludente.
Un ulteriore dibattito alimentante è il fatto che le circoncisioni non sembrano avere un impatto sui tassi di trasmissione dell'HIV nei paesi sviluppati come fanno nelle popolazioni generalizzate e ad alta prevalenza come l'Africa subsahariana.
Sulla base della maggior parte delle prove, l'OMS / UNAIDS ha definito un approccio strategico affermando:
"Il maggiore impatto potenziale sulla salute pubblica si avrà in contesti in cui l'HIV è iperendemico (la prevalenza dell'HIV nella popolazione generale supera il 15%), si diffonde prevalentemente attraverso la trasmissione eterosessuale e dove una percentuale sostanziale di uomini (ad es. Maggiore dell'80%) non è circoncisa . "
Nel 2011, l'UNAIDS ha riferito che il tasso di prevalenza negli adulti nell'Africa subsahariana era compreso tra il 10% (in Malawi) e il 26% (in Swaziland). In confronto, il tasso di prevalenza negli adulti negli Stati Uniti si aggira intorno allo 0,6%.
Pesare le prove
Tra il 1989 e il 2005, una serie di studi osservazionali in Africa ha rilevato la relazione tra la percentuale di uomini circoncisi all'interno di una popolazione ad alto rischio e i tassi più bassi di infezione da HIV. Mentre alcuni dei risultati sono stati convincenti, incluso un ampio studio di coorte in Uganda che ha mostrato che le probabilità di infezione erano del 42% in meno negli uomini circoncisi, c'erano quasi altrettanti studi che contestavano i risultati o mettevano in dubbio le conclusioni dell'autore.
Nel 2005, una revisione sistematica di 35 studi osservazionali ha confermato l'associazione tra l'aumento dei tassi di circoncisione e la riduzione dei tassi di trasmissione da femmina a maschio. Tuttavia, le prove sono state considerate insufficienti per giustificare l'uso della circoncisione come strumento preventivo basato sulla popolazione.
Dal 2005 al 2007, una serie di studi clinici controllati randomizzati condotti in tre paesi africani ha finalmente fornito prove statisticamente rilevanti a sostegno della pratica.
- Nel Kenya, 2.784 uomini di età compresa tra 18 e 24 anni sono stati reclutati per uno studio condotto dall'Università dell'Illinois. Lo studio è stato interrotto prematuramente quando la circoncisione ha dimostrato di avere un'efficacia del 53% nella prevenzione della trasmissione dell'HIV.
- Nel Sud Africa, 3.273 uomini tra i 16 ei 24 anni sono stati arruolati in uno studio finanziato dall'Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Lo studio è stato interrotto dopo 17 mesi dopo che i risultati provvisori hanno mostrato il 60% di infezioni in meno nel gruppo circonciso.
- Nel Uganda, 4.996 uomini tra i 15 ei 49 anni sono stati reclutati per uno studio condotto dalla John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Lo studio è stato inoltre interrotto prematuramente dopo aver dimostrato un'efficacia del 51%.
Sebbene le meta-analisi abbiano ampiamente supportato i risultati nel contesto dell'epidemia africana, alcuni si sono chiesti se le sfide di implementazione, incluso l'uso ridotto del preservativo e la disinibizione comportamentale, non siano ancora state affrontate completamente.
Possibili meccanismi biologici per la trasmissione ridotta
Numerosi studi negli ultimi anni hanno suggerito che il bioma batterico sotto il prepuzio potrebbe essere la causa dell'aumento del rischio di trasmissione negli uomini non circoncisi. La ricerca indica che la densa popolazione batterica può trasformare le cosiddette cellule di Langerhans sulla superficie della pelle in "traditori" della propria difesa immunitaria.
Normalmente, le cellule di Langerhans funzionano catturando e trasportando microbi invasori alle cellule immunitarie (comprese le cellule CD4), dove vengono innescate per la neutralizzazione. Tuttavia, quando la carica batterica aumenta, come accade sotto il prepuzio, si verifica una risposta infiammatoria e le cellule di Langerhans effettivamente infettano le cellule con i microbi offensivi piuttosto che limitarsi a presentarli.
Circoncidendo il pene, i batteri anaerobici sotto il prepuzio non sono in grado di prosperare, mitigando così la risposta infiammatoria. Ulteriori ricerche possono portare allo sviluppo di agenti microbicidi o altre strategie non chirurgiche per neutralizzare l'effetto.
Efficacia del programma in Africa
I modelli matematici dell'OMS, dell'UNAIDS e del Centro sudafricano di modellazione e analisi epidemiologica (SACEMA) suggeriscono che, in un contesto ad alta prevalenza in cui il sesso eterosessuale è la modalità di trasmissione primaria, una nuova infezione verrebbe evitata per ogni cinque uomini di recente circonciso. In teoria, se il 90% degli uomini fosse circonciso all'interno di queste popolazioni, ci potrebbe essere una riduzione associativa delle infezioni femminili dal 35% al 40% circa (a causa dei tassi di infezione della comunità più bassi).
Le analisi del rapporto costo-efficacia hanno dimostrato che, scongiurando queste infezioni, il carico sui sistemi sanitari potrebbe essere profondamente ridotto. Uno studio della provincia di Gauteng in Sud Africa, dove il tasso di infezione è superiore al 15%, ha dimostrato che il costo di 1.000 circoncisioni maschili (circa $ 50.000) potrebbe produrre un risparmio sui costi per tutta la vita di oltre $ 3,5 milioni solo in farmaci antiretrovirali, per non parlare direttamente spese mediche e / o ospedaliere.
Tuttavia, alcuni hanno sostenuto che i calcoli sono eccessivamente ottimistici, mentre uno studio (ampiamente dibattuto) afferma che l'implementazione di programmi di preservativi gratuiti è 95 volte più conveniente delle circoncisioni per scongiurare l'infezione da HIV.
Nel 2013, l'OMS ha approvato l'uso del Prepex, il primo dispositivo di circoncisione maschile non chirurgico. L'anello elastico flessibile non richiede anestetico ed è attaccato direttamente al prepuzio, interrompendo così l'afflusso di sangue. In circa una settimana, il tessuto morto del prepuzio può essere rimosso senza ferite aperte o punti. Si spera che questa nuova tecnologia aumenti il numero di VMMC di 27 milioni entro il 2020.
La circoncisione come prevenzione è fattibile negli Stati Uniti?
Dal punto di vista della sanità pubblica, è importante notare che nessun organismo globale ha mai raccomandato la circoncisione maschile universale come opzione di prevenzione dell'HIV. Chiaramente, ci sono differenze fondamentali nella dinamica dell'epidemia africana rispetto a quella del mondo sviluppato, in particolare perché oltre il 60% delle nuove infezioni negli Stati Uniti sono tra i MSM.
Inoltre, si ritiene che l'impatto negativo sulle donne, già vulnerabili a causa di fattori biologici e socioeconomici, superi qualsiasi possibile beneficio di un'implementazione su larga scala, anche nelle comunità a rischio in cui i tassi di prevalenza eterosessuali sono elevati. Alcuni credono addirittura che i messaggi mirati sulla circoncisione avrebbero un effetto sproporzionatamente negativo sulle comunità in cui la stigmatizzazione è già alta e l'uso del preservativo scende costantemente al di sotto del 50%.
Tuttavia, una serie di studi ha dimostrato che la circoncisione neonatale può ridurre il rischio per la vita di un maschio statunitense di contrarre l'HIV eterosessuale fino al 20%. Nel 2012, l'American Academy of Pediatrics ha emesso una dichiarazione politica aggiornata indicando che "i benefici per la salute della circoncisione maschile neonatale superano i rischi e che i benefici della procedura giustificano l'accesso a questa procedura per le famiglie che la scelgono". Tra i vantaggi elencati c'erano la prevenzione delle infezioni del tratto urinario, il cancro del pene e la trasmissione di alcune infezioni a trasmissione sessuale, incluso l'HIV.
La maggior parte dei medici e delle autorità sanitarie assume una posizione imparziale riguardo alla circoncisione elettiva di maschi adulti, sottolineando che diminuisce invece di eliminare il rischio di trasmissione vaginale-pene dell'HIV. Attualmente non ci sono raccomandazioni negli Stati Uniti per l'uso della circoncisione maschile volontaria per ridurre il rischio di trasmissione negli uomini.