Contenuto
- Panoramica
- Punti di differenziazione
- Come confrontare i piani
- Requisiti del medico
- Requisito di riferimento
- Preautorizzazione
- Assistenza fuori rete
- Condivisione dei costi
- Presentazione di reclami
- Come viene pagato il tuo medico
- Medicare e Medicaid
- Qual è il migliore?
Panoramica
- HMO = Health Maintenance Organization: Gli HMO richiedono il referral del fornitore di cure primarie (PCP) e non pagheranno le cure ricevute fuori dalla rete tranne che in caso di emergenza. Tuttavia, tendono ad avere premi mensili inferiori rispetto a piani che offrono vantaggi simili ma prevedono meno restrizioni di rete. Gli HMO offerti dai datori di lavoro hanno spesso requisiti di condivisione dei costi inferiori (ovvero, franchigie inferiori, copays e massimi out-of-pocket) rispetto alle opzioni PPO offerte dallo stesso datore di lavoro, sebbene gli HMO venduti nel mercato assicurativo individuale spesso abbiano costi ridotti pari a quelli degli OPP disponibili.
- PPO = Preferred Provider Organization: Gli OPP hanno questo nome perché hanno una rete di fornitoripreferire che utilizzi, ma pagheranno comunque per l'assistenza fuori dalla rete. Dato che sono meno restrittivi della maggior parte degli altri tipi di piani, tendono ad avere premi mensili più elevati e talvolta richiedono una maggiore condivisione dei costi. Gli OPP hanno perso parte della loro popolarità negli ultimi anni poiché i piani sanitari riducono le dimensioni delle loro reti di fornitori e passano sempre più a EPO e HMO nel tentativo di controllare i costi.I PPO sono ancora il tipo più comune di piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro. Ma in alcuni stati, gli OPP sono scomparsi del tutto nel mercato assicurativo individuale (l'assicurazione individuale è il tipo che si acquista da soli, anche attraverso lo scambio nel proprio stato, anziché ottenere da un datore di lavoro).
- EPO = Organizzazione del fornitore esclusivo: Gli EPO hanno questo nome perché hanno una rete di fornitori che utilizzanoesclusivamente. Devi attenersi ai fornitori in quella lista o l'EPO non pagherà. Tuttavia, un EPO generalmente non ti farà ottenere un rinvio da un medico di base per visitare uno specialista.Pensa a un EPO come simile a un PPO ma senza copertura per cure fuori rete.
- POS = punto di servizio: I piani POS assomigliano agli HMO ma sono meno restrittivi in quanto ti è consentito, in determinate circostanze, di ottenere assistenza fuori dalla rete come faresti con un PPO. Come gli HMO, molti piani POS richiedono di avere un referral PCP per a tutti importa se è dentro o fuori dalla rete.
Per riferimento, i piani di assistenza non gestiti sono chiamati piani di indennità. Si tratta di piani sanitari che non dispongono di reti di fornitori e rimborsano semplicemente una parte delle spese per qualsiasi servizio medico coperto. I piani di indennità (noti anche come piani convenzionali) sono caduti in disgrazia negli ultimi decenni e sono molto rari (meno dell'1% dei dipendenti statunitensi con un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro aveva piani di indennità nel 2019). ancora abbastanza comune, ma praticamente tutti i principali piani medici commerciali utilizzano cure gestite.
I piani di indennità fissa medica sono considerati benefici esclusi ai sensi dell'Affordable Care Act e non sono soggetti ai suoi regolamenti; la copertura nell'ambito di un piano di indennità fissa non è considerata copertura minima essenziale.
Si noti che un altro acronimo usato di frequente, HSA, non si riferisce a un tipo di assistenza gestita. HSA sta per conto di risparmio sanitario e i piani qualificati HSA possono essere piani HMO, PPO, EPO o POS. I piani qualificati HSA devono soddisfare specifici requisiti di progettazione del piano stabiliti dall'IRS, ma non sono limitati in termini di tipo di assistenza gestita che utilizzano.
Per scegliere il miglior tipo di piano sanitario per la tua situazione, devi capire i sei importanti modi in cui i piani sanitari possono differire e come ciascuno di questi avrà un impatto su di te. Successivamente, è necessario imparare come HMO, PPO, EPO e POS pianificano ogni lavoro, in termini di quei sei punti di confronto.
Punti di differenziazione
I sei modi di base in cui differiscono HMO, PPO, EPO e piani POS sono:
- Indipendentemente dal fatto che sia necessario o meno avere un medico di base (PCP)
- Indipendentemente dal fatto che tu debba o meno avere un rinvio per vedere uno specialista o ottenere altri servizi
- Indipendentemente dal fatto che sia necessario o meno disporre di servizi di assistenza sanitaria pre-autorizzati
- Indipendentemente dal fatto che il piano sanitario paghi o meno le cure che ricevi al di fuori della sua rete di fornitori
- Quanta partecipazione ai costi sei responsabile del pagamento quando utilizzi la tua assicurazione sanitaria
- Indipendentemente dal fatto che tu debba presentare richieste di risarcimento assicurativo e sbrigare documenti
All'interno di queste categorie, ci sono tendenze generali che tendono ad applicarsi a HMO, PPO, ecc., Che sono spiegate più dettagliatamente di seguito. Ma non ci sono regole rigide e le linee tra i diversi tipi di piani di assistenza gestita possono sfumare un po '.
Come confrontare i piani
Le normative sull'assicurazione sanitaria variano da stato a stato e talvolta un piano non si attacca rigidamente a un tipico progetto di piano. Utilizza questa tabella come guida generale, ma leggi le scritte in piccolo nel Riepilogo dei vantaggi e della copertura per ciascun piano che stai considerando prima di iscriverti. In questo modo saprai per certo cosa si aspetta da te ogni piano e cosa puoi aspettarti da esso.
| Richiede PCP | Richiede rinvii | Richiede la pre-autorizzazione | Paga per l'assistenza al di fuori della rete | Condivisione dei costi | Devi presentare i documenti di reclamo? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | sì | sì | Se necessario, il PCP lo fa per il paziente. | No | Tipicamente inferiore | No |
| POS | sì | sì | Non solitamente. Se necessario, probabilmente lo fa PCP. L'assistenza fuori rete può avere regole diverse. | Sì, ma richiede il referral PCP. | Tipicamente inferiore in rete, maggiore per fuori rete. | Solo per reclami fuori rete. |
| EPO | No | Di solito no | sì | No | Tipicamente inferiore | No |
| PPO | No | No | sì | sì | Tipicamente più alto, soprattutto per l'assistenza al di fuori della rete. | Solo per reclami fuori rete. |
Requisiti del medico
Alcuni tipi di assicurazione sanitaria richiedono di avere un medico di base. In questi piani sanitari, il ruolo del PCP è così importante che il piano ti assegnerà un PCP se non ne scegli rapidamente uno dall'elenco del piano. I piani HMO e POS richiedono un PCP.
In questi piani, il PCP è il tuo medico principale che coordina anche tutti gli altri tuoi servizi sanitari. Ad esempio, il tuo PCP coordina i servizi di cui hai bisogno come la terapia fisica o l'ossigeno a casa. Lui o lei coordina anche le cure che ricevi dagli specialisti.
Gli PPO non richiedono di avere un PCP. Nella maggior parte dei casi, anche gli EPO non richiedono un PCP, ma alcuni lo fanno (ecco un esempio di un EPO offerto da Cigna in Colorado che richiede un PCP e rinvii dal PCP per servizi speciali).
Poiché il tuo PCP decide se devi o meno vedere uno specialista o avere un tipo specifico di servizio di assistenza sanitaria o test, in questi piani il tuo PCP funge da gatekeeper che controlla il tuo accesso ai servizi sanitari specializzati.
Nei piani senza un requisito PCP, l'accesso ai servizi specializzati può essere meno complicato, ma hai più responsabilità nel coordinare le tue cure. I piani EPO e PPO generalmente non richiedono un PCP, ma come notato sopra, ci sono delle eccezioni.
Requisito di riferimento
In generale, i piani sanitari che richiedono di avere un PCP richiedono anche un rinvio dal PCP prima di vedere uno specialista o ottenere qualsiasi altro tipo di servizio sanitario non di emergenza. Richiedere un rinvio è il modo in cui la compagnia di assicurazione sanitaria tiene sotto controllo i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno di vedere quello specialista o ottenere quel costoso servizio o test.
Gli svantaggi di questo requisito includono ritardi nel vedere uno specialista e la possibilità di essere in disaccordo con il tuo PCP sulla necessità o meno di vedere uno specialista. Inoltre, il paziente potrebbe dover sostenere costi aggiuntivi a causa del copay richiesto per la visita PCP e per la visita specialistica.
I vantaggi del requisito includono la garanzia che stai andando al tipo corretto di specialista e il coordinamento esperto delle tue cure. Se hai molti specialisti, il tuo PCP è a conoscenza di ciò che ogni specialista sta facendo per te e si assicura che i trattamenti specifici della specialità non siano in conflitto tra loro.
Sebbene sia tipico che i piani HMO e POS abbiano requisiti di riferimento, alcuni piani di assistenza gestita che tradizionalmente richiedono referral PCP sono passati a un modello "ad accesso aperto" che consente ai membri di vedere gli specialisti all'interno della rete del piano senza un rinvio. E come abbiamo visto sopra, alcuni piani EPO richiedono referral, anche se non è la norma per quel tipo di piano. Quindi, sebbene ci siano delle generalità sui piani di assistenza gestita, non c'è nulla che possa sostituire la lettura delle scritte in piccolo sul tuo piano o sui piani che stai considerando.
Preautorizzazione
Una preautorizzazione o un requisito di autorizzazione preventiva significa che la compagnia di assicurazione sanitaria richiede che tu ottenga il permesso da loro per determinati tipi di servizi sanitari prima che tu possa ricevere tale assistenza. Se non si ottiene la pre-autorizzazione, il piano sanitario può rifiutarsi di pagare per il servizio.
I piani sanitari tengono sotto controllo i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che stai ricevendo. Nei piani che richiedono di avere un PCP, quel medico è il principale responsabile per assicurarsi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che stai ricevendo. I piani che non richiedono un PCP (inclusa la maggior parte dei piani EPO e PPO) utilizzano la preautorizzazione come meccanismo per raggiungere lo stesso obiettivo: il piano sanitario paga solo le cure necessarie dal punto di vista medico.
I piani differiscono per quanto riguarda i tipi di servizi che devono essere pre-autorizzati, ma quasi universalmente richiedono che i ricoveri ospedalieri e gli interventi chirurgici non urgenti siano pre-autorizzati. Molti richiedono anche la pre-autorizzazione per cose come scansioni MRI o TC, costosi farmaci da prescrizione e attrezzature mediche come ossigeno domestico e letti d'ospedale.
In caso di dubbio, chiama la tua compagnia di assicurazioni prima di programmare una procedura medica, per vedere se è necessaria una pre-autorizzazione.
La pre-autorizzazione a volte avviene rapidamente e avrai l'autorizzazione prima ancora di lasciare lo studio del medico. Più spesso, ci vogliono alcuni giorni. In alcuni casi, possono essere necessarie settimane.
Assistenza fuori rete
I piani HMO, PPO, EPO e POS dispongono tutti di reti di provider. Questa rete include medici, ospedali, laboratori e altri fornitori che hanno un contratto con il piano sanitario o, in alcuni casi, sono impiegati dal piano sanitario. I piani variano a seconda che tu abbia copertura per i servizi sanitari da fornitori che non fanno parte della loro rete.
Se vedi un medico fuori dalla rete o fai il tuo esame del sangue in un laboratorio fuori dalla rete, alcuni piani sanitari non ti pagheranno. Sarai bloccato a pagare l'intero conto per le cure che hai ricevuto fuori dalla rete. L'eccezione a questo è l'assistenza di emergenza. I piani di assistenza gestita copriranno le cure di emergenza ricevute in un pronto soccorso fuori dalla rete fintanto che il piano sanitario concorda sul fatto che l'assistenza era veramente necessaria e costituiva un'emergenza (si noti che i fornitori di emergenza fuori rete possono ancora fatturarti per la differenza tra ciò che fanno pagare e ciò che paga il tuo assicuratore, e questo può lasciarti incastrato per una notevole quantità di denaro).
In altri piani, l'assicuratore pagherà le cure fuori dalla rete. Tuttavia, dovrai pagare una franchigia più elevata e / o una percentuale del costo maggiore di quella che avresti pagato se avessi ricevuto la stessa assistenza in rete.
Indipendentemente dalla struttura del piano, i fornitori fuori rete non sono vincolati da alcun contratto con la tua compagnia di assicurazione sanitaria. Anche se la tua assicurazione POS o PPO paga una parte del costo, il fornitore di servizi sanitari può fatturarti la differenza tra i loro addebiti regolari e quello che paga la tua assicurazione. Se lo fanno, sei responsabile del pagamento. Questo si chiama fatturazione del saldo. Più della metà degli stati ha promulgato leggi per proteggere i consumatori dalla fatturazione del saldo in situazioni di emergenza e in situazioni in cui il paziente riceve inconsapevolmente cure da un fornitore esterno alla rete mentre si trova in una struttura all'interno della rete. per assicurarti di aver compreso le regole del tuo stato e se si applicano al tuo piano sanitario.
Condivisione dei costi
La condivisione dei costi implica il pagamento di una parte delle proprie spese sanitarie: si condivide il costo della propria assistenza sanitaria con la propria compagnia di assicurazione sanitaria. Franchigie, copayments e coassicurazione sono tutti tipi di condivisione dei costi.
I piani sanitari differiscono in base al tipo e alla quota di partecipazione ai costi richiesta. Storicamente, i piani sanitari con regole di rete più restrittive hanno avuto requisiti di condivisione dei costi inferiori, mentre i piani sanitari con regole di rete più permissive hanno richiesto ai membri di ritirare una parte maggiore del conto tramite franchigie più elevate, coassicurazione o copayments.
Ma questo è cambiato col passare del tempo. Negli anni '80 e '90, era comune vedere HMO senza alcuna franchigia. Oggi, i piani HMO con franchigie di $ 1.000 + sono comuni (nel mercato individuale, gli HMO sono diventati i piani predominanti in molte aree e sono spesso offerti con franchigie di $ 5.000 o più).
Nei piani che pagano una parte dei tuoi costi, quando vedi fornitori fuori rete, le tue spese vive saranno generalmente un po 'più alte (di solito il doppio) di quanto sarebbero se vedessi medici in rete. Quindi, ad esempio, se il tuo piano ha una franchigia di $ 1.000, potrebbe avere una franchigia di $ 2.000 per l'assistenza fuori rete.
Il limite massimo di ciò che dovrai pagare in spese vive (inclusa la coassicurazione) sarà probabilmente considerevolmente più alto quando esci dalla rete del tuo piano. È anche importante rendersi conto che alcuni piani PPO e POS sono passati a un limite illimitato sui costi vivi quando i membri cercano assistenza fuori dalla rete. Questo può finire per essere molto costoso per i consumatori che non lo sanno che il limite del piano sui costi vivi (come richiesto dall'ACA) si applica solo all'interno della rete del fornitore del piano.
Presentazione di reclami
Se ricevi assistenza al di fuori della rete, sei solitamente responsabile della presentazione dei documenti per la richiesta di risarcimento alla tua compagnia di assicurazioni. Se rimani in rete, il tuo medico, ospedale, laboratorio o altro fornitore in genere presenterà tutte le richieste necessarie.
Nei piani che non coprono l'assistenza fuori dalla rete, di solito non c'è alcun motivo per presentare una richiesta di assistenza fuori dalla rete, a meno che non si tratti di una situazione di emergenza, poiché il tuo assicuratore non ti rimborserà per costi.
È comunque importante tenere traccia di ciò che hai pagato, poiché potresti essere in grado di detrarre le tue spese mediche dalla dichiarazione dei redditi. Parla con uno specialista fiscale o un contabile per ulteriori informazioni. Oppure, se hai una HSA, puoi rimborsarti (al momento del servizio o in qualsiasi momento in futuro) con i fondi al lordo delle tasse dalla tua HSA, supponendo che non deduci le tue spese mediche dalla dichiarazione dei redditi (puoi fare entrambe le cose; sarebbe una doppia immersione).
Come viene pagato il tuo medico
Capire come viene pagato il tuo medico può avvisarti di situazioni in cui vengono raccomandati più servizi del necessario o situazioni in cui potresti dover spingere per più cure di quelle che ti vengono offerte.
In un HMO, il medico è generalmente un dipendente dell'HMO o è pagato con un metodo chiamatocapitation. Capitation significa che al medico viene assegnata una certa somma di denaro ogni mese per ciascuno dei membri HMO di cui è obbligato a prendersi cura. Il medico riceve la stessa somma di denaro per ogni membro, indipendentemente dal fatto che quel membro richieda servizi quel mese o meno.
Sebbene i sistemi di pagamento capitolato scoraggino l'ordinazione di test e trattamenti che non sono necessari, il problema con la capitation è che non c'è molto incentivo a ordinare necessario anche quelli. In effetti, la pratica più redditizia avrebbe molti pazienti ma non fornirebbe servizi a nessuno di loro.
In definitiva, gli incentivi per fornire le cure necessarie in un HMO sono un onesto desiderio di fornire una buona assistenza ai pazienti, una diminuzione dei costi a lungo termine mantenendo sani i membri dell'HMO, classifiche di qualità pubblica e soddisfazione del cliente e la minaccia di una causa per negligenza.
Negli EPO e negli OPP, i medici vengono generalmente pagati ogni volta che forniscono un servizio. Più pazienti vedono in un giorno, più soldi guadagnano. Inoltre, più cose fa un medico durante ogni visita, o più complesse sono le decisioni mediche necessarie per una visita, più il medico viene pagato per quella visita. Questo tipo di disposizione di pagamento è noto come servizio a pagamento.
Lo svantaggio di un accordo di pagamento a pagamento è che fornisce un incentivo finanziario al medico per fornire più assistenza di quanto potrebbe essere necessario. Più visite di follow-up sono necessarie, più soldi guadagna il medico.Inoltre, poiché il medico viene pagato di più per le visite complesse, non sorprende che i pazienti abbiano molti esami del sangue, radiografie e una lunga lista di problemi cronici.
Poiché le persone possono ricevere più cure del necessario, gli accordi di pagamento a pagamento possono potenzialmente portare a costi sanitari crescenti e premi assicurativi sanitari più elevati.
Medicare e Medicaid
Circa il 34% della popolazione statunitense è iscritta a Medicaid o Medicare. Si tratta di piani sanitari gestiti dal governo. Tradizionalmente, il governo (federale per Medicare; federale e statale per Medicaid) pagava semplicemente gli operatori sanitari direttamente quando gli iscritti ricevevano assistenza.
Ma negli ultimi decenni, c'è stato un passaggio verso l'assistenza gestita in Medicaid e Medicare. Più di due terzi di tutti i beneficiari di Medicaid ricevono la maggior parte o tutte le cure da organizzazioni di assistenza gestita a contratto (lo stato stipula uno o più piani sanitari; gli iscritti potrebbero quindi ricevere una carta d'identità Blue Cross Blue Shield, al contrario di un Carta d'identità del programma statale Medicaid). E a partire dalla metà del 2020, circa il 40% dei beneficiari Medicare era in piani di assistenza gestita (quasi interamente Medicare Advantage, ma anche alcuni piani Medicare Cost).
Qual è il migliore?
Dipende da quanto sei a tuo agio con le restrizioni e da quanto sei disposto a pagare. Più un piano sanitario limita la tua libertà di scelta, ad esempio, non pagando per cure fuori rete o richiedendoti di avere un rinvio dal tuo medico prima di vedere uno specialista, meno costerà generalmente in premi e nella condivisione dei costi. Maggiore è la libertà di scelta consentita dal piano, più è probabile che pagherai per quella libertà.
Il tuo compito è trovare l'equilibrio con cui ti trovi più a tuo agio. Se vuoi mantenere bassi i tuoi costi e non ti preoccupare delle restrizioni di dover rimanere in rete e dover ottenere il permesso dal tuo PCP per vedere uno specialista, allora forse un HMO è per te. Se vuoi mantenere bassi i costi, ma ti dà fastidio dover ottenere un rinvio per uno specialista, prendi in considerazione un EPO (tenendo presente che alcuni EPO richiedono PCP e rinvii; controlla sempre i dettagli del piano che stai considerando) .
Se non ti dispiace pagare di più, sia in premi mensili che in condivisione dei costi, un PPO ti darà sia la flessibilità per uscire dalla rete sia per vedere specialisti senza un rinvio. Tuttavia, gli OPP hanno il lavoro extra di dover ottenere la pre-autorizzazione dall'assicuratore per servizi costosi e tendono ad essere l'opzione più costosa.
Se stai acquistando la tua copertura (invece di ottenerla dal tuo datore di lavoro), potresti non avere alcuna opzione PPO, poiché i piani di mercato individuali sono sempre più passati al modello HMO o EPO. E se stai ottenendo la copertura dal tuo datore di lavoro, l'ambito delle opzioni del tuo piano dipenderà generalmente dalle dimensioni del tuo datore di lavoro. I datori di lavoro più grandi tendono a offrire più opzioni di piano, mentre un piccolo datore di lavoro potrebbe avere un unico piano disponibile per i dipendenti da accettare o rifiutare.
Una parola da Verywell
Praticamente tutti i moderni piani di assicurazione sanitaria sono piani di assistenza gestita, ma vi sono notevoli variazioni in termini di dimensioni della rete di fornitori e dei requisiti che i piani hanno per l'utilizzo da parte dei membri.
La linea di fondo: non esiste un tipo di piano sanitario perfetto. Ognuno è solo un diverso punto di equilibrio tra vantaggi e restrizioni e tra spendere molto e spendere meno. Comprendere la differenza tra PPO, EPO, HMO e POS è il primo passo per decidere come scegliere il piano di assicurazione sanitaria che funzionerà meglio per te e la tua famiglia.