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La scelta e l'utilizzo dell'assicurazione sanitaria può lasciare perplessi. Che tu sia già assicurato o che tu stia cercando una copertura sanitaria, potresti avere difficoltà a comprendere i termini del tuo piano o quelli che stai considerando.Quali condizioni, procedure e test medici sono coperti? Quali sono i dettagli finanziari? Quali sono le opzioni per quanto riguarda la scelta dei medici?
Non sei solo. I dettagli dei piani di assicurazione sanitaria possono sembrare inutilmente complicati, ma è importante capirli, soprattutto prima di sceglierne uno. In questo modo, in caso di malattia o emergenza improvvisa, non ti ritroverai a cercare di tradurre le specifiche della tua copertura in un momento già abbastanza difficile.
Comprendere la riforma sanitariaFonti di informazioni sull'assicurazione sanitaria
Secondo il rapporto del 2019 dello United States Census Bureau, oltre il 91% degli americani ha un'assicurazione sanitaria. Circa la metà ottiene l'assicurazione da un datore di lavoro. Circa un terzo della popolazione statunitense dispone di copertura Medicaid o Medicare.
Circa il 6% ha una copertura acquistata da un mercato di assicurazione sanitaria (scambio) o da un piano fuori borsa (copertura medica importante acquistata direttamente da una compagnia di assicurazioni conforme all'Affordable Care Act).
Non importa da dove provenga la tua copertura, ci sono risorse per aiutarti a selezionare il piano migliore per te e la tua famiglia, completare il processo di iscrizione e utilizzare la tua assicurazione sanitaria quando ne hai bisogno.
Se hai un'assicurazione sanitaria attraverso il lavoro, contatta il reparto risorse umane della tua azienda. Non essere timido nel porre tutte le domande necessarie: è compito di questo dipartimento aiutarti a comprendere le opzioni del piano sanitario che fanno parte dei tuoi benefici.
Se lavori per una piccola azienda che non dispone di un team di risorse umane, hai diverse fonti di informazioni a cui rivolgerti:
- L'assicurazione sanitaria
- Il broker che ha aiutato il tuo datore di lavoro a scegliere la copertura (chiedi al tuo manager di indirizzarti)
- Borsa assicurativa sanitaria per piccole imprese del tuo stato
- Società di sussidi e salari di terze parti del tuo datore di lavoro, se presente
Se stai acquistando un'assicurazione da solo (perché sei un lavoratore autonomo, ad esempio), i broker sono disponibili per aiutarti online, al telefono o di persona gratuitamente. Possono aiutarti a confrontare i piani sia in borsa che fuori borsa.
Se sai di voler iscriverti alla borsa di assicurazione sanitaria, ci sono navigatori e consulenti certificati disponibili per aiutarti.
Suggerimento per la ricerca nel mercato
Per trovare l'exchange nel tuo stato, vai su Healthcare.gov e seleziona il tuo stato. Se ti trovi in uno stato che ha il proprio scambio, verrai indirizzato a quel sito.
Per Medicaid o il programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), la tua agenzia statale può aiutarti a capire se tu o la tua famiglia avete diritto a eventuali benefici e a cosa sono, e anche a registrarvi. In molti casi, puoi anche iscriverti a Medicaid o CHIP tramite la borsa di assicurazione sanitaria del tuo stato.
Se sei idoneo per Medicare, puoi utilizzare il tuo programma statale di assistenza sanitaria come risorsa. Esistono anche broker a livello nazionale che aiutano i beneficiari a iscriversi ai piani Medicare Advantage, ai piani di prescrizione della Parte D e alla copertura Medigap supplementare per Original Medicare.
Pesare le tue opzioni
In alcuni casi, le opzioni del piano assicurativo sono limitate (se un datore di lavoro offre solo un'opzione, ad esempio). Ma la maggior parte delle persone ha poche scelte.
Il tuo datore di lavoro può offrire una gamma di piani con diversi livelli di copertura e premi mensili. Se acquisti la tua assicurazione sanitaria, puoi scegliere tra qualsiasi piano disponibile nel mercato individuale nella tua zona (in borsa o fuori borsa, sebbene i sussidi premium siano disponibili solo in borsa).
Se sei idoneo a iscriverti a Medicare, avrai la possibilità di scegliere un piano Medicare Advantage o di aderire a Medicare originale e integrarlo con la copertura di prescrizione Medigap e Parte D (ci sono alcune contee in cui i piani Medicare Advantage non sono disponibili ).
Per tutti i tipi di copertura diversi da Medicaid / CHIP, si applicano periodi di iscrizione aperti annuali. Periodi di iscrizione speciali, tuttavia, sono disponibili se si verificano determinati eventi della vita qualificanti, come la perdita involontaria della copertura o il matrimonio.
Non esiste una soluzione valida per tutti quando si tratta di assicurazione sanitaria. Il piano che sarà il migliore per te dipende da una varietà di fattori:
Hai una condizione preesistente?
Grazie all'Affordable Care Act, nessun fornitore di assicurazioni può allontanare qualcuno perché ha una malattia cronica o un altro problema medico quando richiede la copertura (una pratica chiamata sottoscrizione medica), sebbene i piani Medigap possano essere sottoscritti dal punto di vista medico a determinate condizioni.
Tuttavia, se hai una condizione preesistente, ti consigliamo di considerare ciò di cui hai bisogno dalla tua assicurazione per gestirla, poiché i benefici, le spese vive, i farmaci su prescrizione coperti e la rete di fornitori variano considerevolmente da uno piano per un altro.
Un piano o due?
Se un membro della tua famiglia ha una condizione preesistente o sta prevedendo spese mediche significative nel prossimo anno, valuta la possibilità di iscrivere la famiglia a piani separati, con una copertura più robusta per la persona che avrà bisogno di più assistenza sanitaria durante l'anno.
Prende farmaci su prescrizione?
Assicurati di controllare i formulari (elenchi di farmaci) dei piani sanitari che stai considerando. I piani sanitari dividono i farmaci coperti in categorie, generalmente etichettate come Livello 1, Livello 2, Livello 3 e Livello 4 (a volte c'è anche un Livello 5). Potresti scoprire che un piano copre i tuoi farmaci a un costo inferiore rispetto a un altro o che alcuni piani non coprono affatto i tuoi farmaci.
I farmaci di livello 1 sono i meno costosi, mentre quelli di livello 4 o 5 sono per lo più farmaci speciali. I farmaci di livello 4 e 5 sono generalmente coperti da coassicurazione (paghi una percentuale del costo) invece di una copay forfettaria.
Dato l'elevato prezzo delle etichette sui farmaci speciali, alcune persone finiscono per raggiungere il massimo del loro piano molto presto nel corso dell'anno se hanno bisogno di costosi farmaci di livello 4 o 5. Alcuni stati, tuttavia, hanno implementato limiti sui costi dei pazienti per i farmaci speciali.
Se ti iscrivi a Medicare, puoi utilizzare lo strumento di ricerca dei piani di Medicare la prima volta che ti iscrivi e ogni anno durante l'iscrizione aperta. Ti consentirà di inserire le tue prescrizioni e ti aiuterà a determinare quale piano di prescrizione funzionerà meglio per te.
Desideri assistenza da un fornitore in particolare?
Le reti di provider variano da un operatore a un altro, quindi confronta gli elenchi di provider per i vari piani che stai considerando. Se il tuo provider non è in rete, potresti comunque essere in grado di utilizzare quel provider ma con un costo aggiuntivo più elevato, oppure potresti non avere alcuna copertura al di fuori della rete.
In alcuni casi, dovrai decidere se mantenere il tuo attuale fornitore vale la pena pagare premi di assicurazione sanitaria più elevati. Se non hai un rapporto particolarmente consolidato con un medico specifico, potresti scoprire che la selezione di un piano con una rete ristretta potrebbe comportare premi inferiori.
Prevedi presto cure mediche costose?
Ad esempio, se sai che tu o un membro della famiglia coperto stai per subire un intervento chirurgico, o stai pianificando di avere un bambino, potrebbe avere senso pagare premi più alti in cambio di un piano con un limite di tasca tua inferiore .
È possibile ottenere un valore migliore da un piano con un limite di spesa totale inferiore, indipendentemente da quanto il piano richiede di pagare per i singoli servizi prima di raggiungere tale soglia.
Ad esempio, se sai che avrai bisogno di una sostituzione del ginocchio, un piano con un limite totale di $ 3.000 potrebbe essere un valore migliore di un piano con un limite di $ 5.000. Anche se il secondo piano offre copays per le visite mediche, il primo piano conta le visite del medico ai fini della franchigia.
Alla fine sarebbe un affare migliore pagare l'intero costo delle visite mediche se sai che tutta la tua spesa sanitaria per i servizi coperti cesserà una volta raggiunti i $ 3.000 all'anno.
Arrivare a pagare un copay, invece del costo intero, per una visita medica è vantaggioso a breve termine. Ma per le persone che avranno bisogno di cure mediche estese, il limite totale alle spese vive può essere un fattore più importante.
Viaggi molto?
Potresti prendere in considerazione un'organizzazione di provider preferenziale (PPO) con un'ampia rete e una solida copertura fuori rete. Questo sarà più costoso di un'organizzazione di manutenzione della salute a rete stretta (HMO), ma la flessibilità che offre in termini di consentire l'utilizzo di provider in più aree potrebbe valerne la pena.
Gli OPP tendono ad essere ampiamente disponibili per le persone che ottengono la copertura da un datore di lavoro, ma sono molto meno comuni nel mercato individuale (dove le persone acquistano la loro copertura se non hanno accesso a un piano del datore di lavoro).
Molte aree del paese non hanno piani PPO o POS disponibili, il che significa che gli iscritti non avranno la possibilità di selezionare un piano con copertura fuori rete.
Se ti iscrivi a Medicare e viaggi molto, Original Medicare (più la copertura supplementare) è probabilmente una scelta migliore di Medicare Advantage, poiché quest'ultimo ha reti di fornitori limitate che tendono ad essere localizzate.
Quanto sei a tuo agio con il rischio?
Preferisci spendere di più in premi ogni mese in cambio di minori spese vive? Avere un copay presso l'ufficio del medico, invece di pagare tutte le cure fino a quando non si soddisfano i premi più elevati per la franchigia? Hai dei risparmi che potrebbero essere utilizzati per pagare le tue spese sanitarie se opti per un piano con una franchigia più elevata?
Queste sono domande che non hanno una risposta giusta o sbagliata, ma capire come ti senti al riguardo è una parte fondamentale della scelta del piano sanitario che ti fornirà il miglior valore. I premi mensili dovranno essere pagati indipendentemente dal fatto che tu usi un milione di dollari di assistenza sanitaria o del tutto assente.
Ma oltre ai premi, l'importo che pagherai durante l'anno dipende dal tipo di copertura che hai e dalla quantità di cure mediche di cui hai bisogno. Tutti i piani non convenzionati coprono alcuni tipi di cure preventive senza condivisione dei costi, il che significa che non ci sono copay e non devi pagare la franchigia per quei servizi.
Ma oltre a ciò, la copertura per altri tipi di assistenza può variare notevolmente da un piano all'altro. Se selezioni il piano con i premi più bassi, tieni presente che è probabile che i tuoi costi aumentino se e quando avrai bisogno di cure mediche.
La differenza tra Copay e CoinsuranceDesideri un conto di risparmio sulla salute (HSA)?
In tal caso, dovrai assicurarti di iscriverti a un piano sanitario ad alta franchigia (HDHP) qualificato HSA. Gli HDHP sono regolamentati dall'IRS ed è importante capire che il termine non si riferisce solo a qualsiasi piano con una franchigia elevata.
Questi piani coprono le cure preventive prima della franchigia, ma nient'altro. I piani qualificati HSA hanno requisiti minimi deducibili insieme a limiti sui costi massimi di tasca propria.
Tu o il tuo datore di lavoro potete finanziare il vostro HSA e non esiste alcuna disposizione "usalo o perdi". Puoi usare i soldi per pagare le spese mediche con dollari al lordo delle tasse, ma puoi anche lasciare i soldi nell'HSA e lasciarli crescere.
Passerà da un anno all'altro e può sempre essere utilizzato esentasse per pagare le spese mediche qualificate, anche se non si dispone più di un piano sanitario qualificato HSA (è necessario disporre della copertura HDHP corrente per contribuire a un HSA, ma non per effettuare prelievi).
Come funziona un conto di risparmio sanitario?Una parola da Verywell
L'assicurazione sanitaria è essenziale, ma può anche essere frustrante e complicata. Indipendentemente dal fatto che tu abbia un piano gestito dal governo, una copertura offerta dal tuo datore di lavoro o una polizza che hai acquistato per te stesso, una solida conoscenza di come funziona l'assicurazione sanitaria ti servirà bene.
Più sai, più facile sarà per te confrontare le opzioni del piano e sapere che stai ottenendo il miglior valore dalla tua copertura assicurativa sanitaria. E stai certo che l'aiuto è sempre disponibile in caso di domande.