Contenuto
- Condizioni d'uso
- Regolamento ACA
- Copertura essenziale minima
- Copertura delle spese mediche
- Copertura supplementare
I piani di indennità fissa possono includere reti di fornitori: ciò significa che l'assicurato paga meno se utilizza un fornitore di rete. Tuttavia, l'importo effettivo in contanti che il piano assicurativo paga è lo stesso indipendentemente dal fornitore di servizi sanitari utilizzato dall'assicurato.
Sebbene un modello comune utilizzato negli Stati Uniti, tali piani sono caduti in disgrazia poiché i costi dell'assistenza sanitaria sono aumentati e gli assicuratori si sono concentrati sulla gestione dei costi con gli accordi di rete che hanno creato con i fornitori di servizi sanitari.
I piani di indennità fissa sono ora generalmente commercializzati per servire come copertura supplementare per le persone che hanno una copertura sanitaria medica generale completa, ma con costi diretti piuttosto elevati.
Alcune persone scelgono di fare affidamento esclusivamente sulla copertura dell'indennità fissa. Ciò consente di risparmiare inizialmente denaro perché i premi totali sono inferiori. Tuttavia, se un paziente si imbatte in una grave necessità medica, può comportare costi vivi molto consistenti.
Condizioni d'uso
Per definizione, i piani di indennità fissa non limitano le spese vive del paziente, poiché l'importo che l'assicurazione pagherà è predeterminato (in base ai termini della polizza) e si basa su fattori come il numero di giorni in cui la persona è ricoverato in ospedale, il numero di visite mediche che hanno, il numero di interventi chirurgici che hanno e altro ancora. Il conto complessivo non è preso in considerazione da un piano di indennità fissa.
Pertanto, i piani di indennità fissa non sono conformi all'Affordable Care Act (ACA) poiché l'ACA richiede a tutti i piani sanitari conformi di limitare i costi per i benefici sanitari essenziali. Nel 2020, il limite massimo di spesa che un piano conforme all'ACA potrebbe avere è $ 8.150 per un individuo e $ 16.300 per una famiglia.Questo è solo uno dei motivi per cui i piani di indennità fissa non sono conformi all'ACA.
I piani di indennità fissa non devono coprire tutti i benefici sanitari essenziali, non è garantito che vengano emessi e possono limitare l'importo totale che pagheranno in benefici annuali o vitalizi, infatti, limitare i benefici totali è parte integrante parte della progettazione di un piano di indennità fissa.
Un piano di indennità fissa può prendere in considerazione l'anamnesi di un richiedente nel determinare l'idoneità alla copertura.
Regolamento ACA
È vero nella maggior parte dei casi che tutti i nuovi piani venduti con date di entrata in vigore di gennaio 2014 o successive devono essere conformi all'ACA, tuttavia, i regolamenti dell'ACA non si applicano ai piani considerati "benefici esclusi". Alcuni dei regolamenti inoltre non si applicano ai piani nonna o nonno.
I benefici esclusi sono piani specificamente esenti dai regolamenti dell'ACA. Per la maggior parte, si tratta di piani che non sono progettati per fungere da copertura autonoma. Includono cose come l'assicurazione dentale e della vista (sebbene la copertura dentale pediatrica sia soggetta ad alcune normative ACA), piani per malattie critiche, supplementi per incidenti, piani sanitari a breve termine e piani di indennità fissa.
Nel 2014, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani ha emanato regolamenti che vietano la vendita di piani di indennità fissa a persone che non avevano altre coperture che fornissero una copertura minima essenziale. Il dipartimento ha inoltre richiesto che i piani fossero venduti con un avvertimento L'etichetta informa i richiedenti che il piano non deve essere considerato un sostituto adeguato per una maggiore assicurazione sanitaria medica. Una causa in merito ha portato all'eliminazione del divieto di vendita di piani di indennità fissa a persone senza altra copertura.
Sebbene i piani di indennità fissa debbano comunque includere una dichiarazione che evidenzi che la copertura non è idonea a fungere da unica assicurazione sanitaria di una persona, agli assicuratori non è vietato vendere la copertura dell'indennità fissa a una persona che non ha altra assicurazione sanitaria.
I consumatori, tuttavia, dovrebbero essere particolarmente diffidenti nei confronti di questo approccio. Le spese mediche effettive possono essere eccessive rispetto agli importi che pagherà un piano di indennità fissa, lasciando il paziente responsabile di enormi spese vive.
Copertura essenziale minima
Poiché i piani di indennità fissa sono considerati benefici esclusi, non forniscono una copertura minima essenziale. Per essere chiari, i piani non devono essere completamente conformi all'ACA per fornire una copertura minima essenziale - i piani nonna e nonno non sono completamente conformi all'ACA, e tuttavia sono considerati copertura minima essenziale. I benefici esclusi non vengono mai considerati copertura minima essenziale.
Dal 2014 alla fine del 2018, le persone senza copertura minima essenziale sono state soggette alla sanzione del mandato individuale dell'ACA, a meno che non si qualificassero per un'esenzione. Pertanto, le persone che si affidano solo a un piano di indennità fissa (senza un'altra politica che fornisce una copertura minima essenziale) potrebbero scoprire di dover una penale all'IRS.
Tuttavia, la sanzione del mandato individuale non si applica più a partire dalla fine del 2018. Le persone che non sono assicurate nel 2019 e oltre, o coperte solo da un beneficio escluso che non fornisce una copertura minima essenziale, non sono più penalizzate, a meno che non siano in uno stato che ha un proprio mandato individuale.
Come funzionerebbero i mandati individuali statali?Copertura delle spese mediche
Ci sono una varietà di piani di indennità fissa sul mercato e i loro vantaggi variano drasticamente in quanto coprono. La più grande preoccupazione con i piani di indennità fissa è che non limitano i costi vivi e l'importo che pagano si basa sul loro piano tariffario, non sul costo effettivo delle cure che il paziente riceve.
È comune vedere piani di indennità fissa che pagheranno tra $ 1.000 e $ 5.000 al giorno per il ricovero ospedaliero, poche centinaia di dollari per le cure di pronto soccorso, fino a diverse migliaia di dollari per la chirurgia e forse $ 100 per visita medica mentre il paziente è ricoverato. Sembrano una cifra decente finché non ti rendi conto di quanto possono essere alte le bollette ospedaliere, non importa quanto breve sia la visita.
Ad esempio, supponiamo che una persona abbia un piano di indennità fissa di fascia alta, con un beneficio di ricovero di $ 5.000 al giorno e $ 10.000 di indennità chirurgica. Se una breve degenza in ospedale e un intervento chirurgico per un osso rotto le costa $ 70.000, l'importo che il piano di indennità fissa pagherà non è molto in confronto. Parte del problema è che le persone spesso non sono consapevoli di quanto siano alte le spese mediche quando non sono coperte da un'assicurazione che limita le spese vive del paziente.
Copertura supplementare
Affidarsi a un piano di indennità fissa da solo può essere una ricetta per il disastro finanziario, a causa della differenza tra l'importo delle spese ospedaliere e l'importo pagato dal piano. Tuttavia, i piani di indennità fissa possono servire come un eccellente supplemento a un importante piano medico che ha costi vivi piuttosto elevati.
Se hai un piano medico principale conforme all'ACA, i costi per l'assistenza in rete possono arrivare fino a $ 8.150 nel 2020 (e i costi possono essere più alti per i piani per nonna e nonno). È certamente meglio che dover pagare $ 70.000 per un osso rotto, ma è anche un importo che la maggior parte degli americani non ha a disposizione per pagare le spese ospedaliere.
Un piano di indennità fissa può aiutare a coprire una parte o la totalità di quel costo netto, a seconda di ciò che ha innescato il reclamo medico in primo luogo.
Un paziente che trascorre diversi giorni in ospedale potrebbe scoprire che il suo piano di indennità fissa lo paga abbastanza da coprire il suo intero costo. D'altra parte, un paziente che finisce al pronto soccorso e forse trascorre una notte in ospedale potrebbe solo ottenere abbastanza dal suo piano di indennità fissa per coprire una piccola parte del costo netto, a seconda dei termini di la copertura.
Una parola da Verywell
La cosa più importante da capire sui piani di indennità fissa è che mentre possono essere molto utili per compensare i costi vivi e aiutare a coprire varie spese mentre sei malato, non sono veri piani di assicurazione sanitaria. Affidarsi a un piano di indennità fissa come unica fonte di copertura non è raccomandato, in quanto potresti comunque dover pagare decine o addirittura centinaia di migliaia di dollari per le tue cure mediche se hai una malattia o un infortunio grave e non hai cure mediche importanti copertura.
Che cos'è esattamente l'assicurazione sanitaria supplementare?