Contenuto
- sfondo
- Sfide Medicare
- Come vengono calcolati i pagamenti DRG
- Impatto dei DRG sull'assistenza sanitaria
Dagli anni '80, il sistema DRG ha incluso una componente per tutti i pagamenti per i pazienti non Medicare, nonché il sistema MS-DRG per i pazienti Medicare. Il sistema MS-DRG è più ampiamente utilizzato ed è ciò che faremo concentrati su questo articolo. Secondo l'approccio DRG di Medicare, Medicare paga all'ospedale un importo predeterminato con il sistema di pagamento prospettico dei pazienti ricoverati (IPPS), con l'importo esatto basato sul DRG o sulla diagnosi del paziente. [Un sistema diverso, chiamato Long-Term Care Hospital Prospective Payment Il sistema (LTCH-PPS) viene utilizzato per gli ospedali per cure acute a lungo termine, sulla base di diversi DRG nell'ambito del sistema Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, o MS ‑ LTC ‑ DRG.]
Quando un paziente viene dimesso dall'ospedale, Medicare assegnerà un DRG in base alla diagnosi principale che ha causato il ricovero, più fino a 24 diagnosi secondarie. Il DRG può anche essere influenzato dalle procedure specifiche necessarie per trattare il paziente (poiché due pazienti con la stessa condizione potrebbero aver bisogno di tipi di cure molto diversi). E anche l'età e il sesso del paziente possono essere presi in considerazione per il DRG.
Se l'ospedale cura il paziente spendendo meno del pagamento DRG, ottiene un profitto. Se l'ospedale spende più del pagamento DRG per curare il paziente, perde denaro.
sfondo
Se fossi ricoverato in ospedale prima dell'introduzione del sistema DRG negli anni '80, l'ospedale avrebbe inviato una fattura a Medicare o alla tua compagnia di assicurazioni che includeva le spese per ogni cerotto, raggi X, tampone con alcol, padella e aspirina, nonché un addebito per ogni giorno in cui sei stato in ospedale.
Questo ha incoraggiato gli ospedali a tenervi ricoverati in ospedale il più a lungo possibile ea fare il più possibile per voi mentre eri in ospedale. Dopo tutto, più a lungo eri in ospedale, più soldi guadagnava l'ospedale per le spese della stanza. Più procedure hai eseguito durante il ricovero in ospedale, più cerotti, raggi X e tamponi imbevuti di alcol che hai usato.
Con l'aumento dei costi sanitari, il governo ha cercato un modo per controllare i costi incoraggiando gli ospedali a fornire cure in modo più efficiente. Il risultato è stato il DRG. A partire dagli anni '80, i DRG hanno cambiato il modo in cui Medicare paga gli ospedali.
Invece di pagare per ogni giorno in cui sei in ospedale e per ogni cerotto che utilizzi, Medicare paga un unico importo per il tuo ricovero in base al tuo DRG, che si basa sulla tua età, sesso, diagnosi e procedure mediche coinvolte in la tua cura.
Sfide Medicare
L'idea è che ogni DRG includa pazienti che hanno diagnosi clinicamente simili e la cui cura richiede una quantità simile di risorse per il trattamento. Il sistema DRG ha lo scopo di standardizzare i rimborsi ospedalieri, prendendo in considerazione l'ubicazione dell'ospedale, il tipo di pazienti in cura e altri fattori regionali.
L'implementazione del sistema DRG non è stata priva di sfide. La metodologia di rimborso ha influito sui profitti di molti ospedali privati, portando alcuni a incanalare le proprie risorse verso servizi a maggior profitto.
Per contrastare questo problema, l'Affordable Care Act (ACA) ha introdotto le riforme dei pagamenti Medicare, inclusi i pagamenti in bundle e le Accountable Care Organizations (ACO). Tuttavia, i DRG rimangono il quadro strutturale del sistema di pagamento ospedaliero Medicare.
Come vengono calcolati i pagamenti DRG
Medicare inizia calcolando il costo medio delle risorse necessarie per trattare i pazienti Medicare in un particolare DRG, che include la diagnosi primaria, le diagnosi secondarie e le comorbidità, le procedure mediche necessarie per trattare il paziente, l'età e il sesso del paziente. Tale tasso di base viene quindi adeguato in base a una serie di fattori, tra cui l'indice salariale per una determinata area (un ospedale di New York paga salari più alti di un ospedale nelle zone rurali del Kansas, ad esempio, e questo si riflette nel tasso di pagamento che riceve ogni ospedale per lo stesso DRG).
Per gli ospedali in Alaska e Hawaii, anche la parte non lavorativa dell'importo del pagamento di base DRG viene regolata da un fattore del costo della vita. Sono inoltre previsti adeguamenti al pagamento di base DRG se l'ospedale tratta un gran numero di pazienti non assicurati o se si tratta di un ospedale universitario.
I costi DRG di base vengono ricalcolati ogni anno e rilasciati a ospedali, assicuratori e altri fornitori di servizi sanitari tramite i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS).
Impatto dei DRG sull'assistenza sanitaria
Il sistema di pagamento DRG incoraggia gli ospedali a diventare più efficienti nel trattamento dei pazienti e toglie l'incentivo per gli ospedali a trattare i pazienti in modo eccessivo. Tuttavia, questa è un'arma a doppio taglio poiché gli ospedali sono ora desiderosi di dimettere i pazienti il prima possibile e talvolta sono accusati di dimettere i pazienti a casa prima che siano abbastanza sani da tornare a casa sani e salvi.
Medicare dispone di regole che penalizzano un ospedale in determinate circostanze se un paziente viene riammesso entro 30 giorni. Questo ha lo scopo di scoraggiare la dimissione precoce, una pratica spesso utilizzata per aumentare il tasso di turnover dei posti letto.
Inoltre, in alcuni DRG, l'ospedale deve condividere parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare se scarica un paziente in una struttura di riabilitazione ospedaliera o con supporto sanitario domiciliare.
Poiché un paziente può essere dimesso dall'ospedale prima con i servizi di una struttura di riabilitazione ospedaliera o di assistenza sanitaria domiciliare, l'ospedale è ansioso di farlo perché è più probabile che tragga profitto dal pagamento DRG. Tuttavia, Medicare richiede che l'ospedale condivida parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare per compensare i costi aggiuntivi associati a tali servizi.
Il pagamento IPPS basato sul DRG di un paziente Medicare copre anche i servizi ambulatoriali che l'ospedale (o un'entità di proprietà dell'ospedale) ha fornito al paziente nei tre giorni precedenti il ricovero. I servizi ambulatoriali sono normalmente coperti da Medicare Parte B, ma questa è un'eccezione a tale regola, poiché i pagamenti IPPS provengono da Medicare Parte A.
Come DRG determina cosa viene pagato un ospedale