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Nel recente passato, il motivo principale per cui i medici prescrivevano un trattamento per il colesterolo erano "i livelli di colesterolo alto". Se il tuo esame del colesterolo nel sangue fosse ritenuto "troppo alto", il tuo medico probabilmente consiglierebbe il trattamento, magari con cambiamenti nello stile di vita, come dieta ed esercizio fisico, o forse con uno dei diversi tipi di farmaci disponibili per ridurre i livelli di colesterolo.Diversi anni di ricerca clinica, tuttavia, hanno portato gli esperti alla conclusione che questo fosse l'approccio sbagliato. Nel 2013 sono state pubblicate nuove linee guida da un gruppo di esperti dell'American Heart Association e dell'American College of Cardiology. Queste linee guida raccomandano un approccio completamente diverso al trattamento del colesterolo.
Oggi, le raccomandazioni sul trattamento non si basano esclusivamente sui livelli di colesterolo, ma piuttosto sul livello generale di rischio cardiovascolare. I livelli di colesterolo stessi vengono presi in considerazione, ma solo come uno dei tanti fattori che determinano il rischio cardiaco.
Chi ha bisogno di essere curato?
Per ribadire, secondo le linee guida del 2013, se è necessario essere trattati dipende dal livello complessivo di rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Sebbene il tuo livello di colesterolo LDL contribuisca certamente a questo rischio, il tuo rischio può essere piuttosto alto indipendentemente dal fatto che il livello di LDL sia elevato o meno.
Stimare il rischio complessivo significa che il medico dovrà tenere in considerazione la tua storia medica, l'esame fisico e, sì, i risultati di laboratorio. Una volta fatto questo, il medico dovrebbe assegnarti a una delle cinque categorie di rischio:
Categoria 1
Sei già in questa categoria se sei già noto per avere l'aterosclerosi che ha prodotto un problema clinico. La categoria 1 include le persone che hanno avuto una delle seguenti condizioni:
- Malattia coronarica (CAD) che ha prodotto angina o infarto del miocardio (attacco cardiaco) o che ha richiesto un trattamento con stent o bypass chirurgico
- Ictus
- Malattia delle arterie periferiche
- Aneurisma dell'aorta addominale
Categoria 2
La categoria 2 include le persone che hanno livelli di colesterolo LDL superiori a 189 mg / dL. La maggior parte delle persone nella categoria 2 avrà una delle forme di ipercolesterolemia familiare. In particolare, questa è l'unica categoria in cui il trattamento è raccomandato solo perché i livelli di colesterolo sono "troppo alti".
Categoria 3
La categoria 3 include persone di età compresa tra 40 e 75 anni che hanno il diabete e che non appartengono alle categorie 1 o 2.
Categoria 4
La categoria 4 comprende le persone che non rientrano in nessuna delle prime tre categorie, ma i cui fattori di rischio cardiaco le pongono ad alto rischio di malattie cardiovascolari. In particolare, si tratta di persone il cui rischio stimato di avere un grave evento cardiovascolare (come infarto o ictus) è almeno del 7,5% nei prossimi 10 anni. Per aiutarti a stimare il tuo rischio a 10 anni, NHLBI ha fornito un semplice calcolatore di rischio online.
Categoria 5
La categoria 5 include tutti coloro che non rientrano nelle prime quattro categorie. Queste persone sono a basso rischio cardiovascolare e non richiedono cure.
Chi ha bisogno di essere curato?
Tutti nelle categorie da 1 a 4 hanno un alto rischio di problemi cardiovascolari significativi entro pochi anni e devono essere trattati in modo aggressivo per ridurre il rischio.
Trattamento
Le linee guida del 2013 sul colesterolo hanno cambiato notevolmente il trattamento consigliato per le persone nelle categorie ad alto rischio. Mentre le vecchie linee guida enfatizzavano la riduzione del colesterolo ai livelli di trattamento target, le nuove linee guida non lo fanno. Piuttosto, sottolineano la riduzione del rischio cardiaco complessivo invece di raccomandare i livelli di colesterolo target. Questa riduzione del rischio si basa su cambiamenti aggressivi nello stile di vita e sull'uso di statine.
Controversia che circonda la categoria 4
Le persone che appartengono alle categorie da 1 a 3 hanno innegabilmente un rischio molto elevato di sviluppare problemi cardiovascolari e hanno chiaramente bisogno di una terapia aggressiva per ridurre tale rischio. La categoria 4, d'altra parte, è stata stabilita per trovare quegli individui che sono a rischio elevato, ma un rischio che è leggermente inferiore, e un po 'meno ovvio, rispetto alle prime tre categorie. Definire chi dovrebbe essere inserito nella categoria 4, quindi, è intrinsecamente un processo alquanto arbitrario e sarà naturalmente soggetto a critiche.
Ci sono due tipi generali di critiche sulla categoria 4. Il primo afferma che la categoria 4 include troppe persone. Questi critici sottolineano che il calcolatore del rischio fornito dall'NHLBI pone molta enfasi sull'età. Per questo motivo, molte persone di età superiore ai 60 anni si troveranno al limite del 7,5% o molto vicino. Inoltre, affermano questi critici, il rischio a 10 anni del 7,5% stesso è troppo liberale. Le raccomandazioni terapeutiche in passato tendevano più verso un cutoff del 10%. L'abbassamento arbitrario del limite di trattamento al 7,5%, dicono, aggiunge "troppe" persone all'elenco dei trattamenti.
Il secondo tipo di critica riguardante la categoria 4, non a caso, afferma che non sono incluse abbastanza persone nell'elenco dei trattamenti. Questi critici sottolineano che il calcolatore di rischio dell'NHLBI incorpora solo quei fattori di rischio che sono stati "provati" in studi clinici ben controllati per contribuire in modo significativo al rischio cardiovascolare: età, livelli di colesterolo LDL e HDL, indipendentemente dal fatto che uno sia attualmente un fumatore, e se uno ha avuto la pressione sanguigna sistolica elevata. Tralascia altri fattori di rischio che sono ampiamente accettati come importanti, ma che attualmente non soddisfano i rigidi standard di inclusione dell'NHLBI. Tali fattori di rischio includono una storia familiare di malattie cardiovascolari premature, una storia passata di fumo, livelli elevati di PCR, uno stile di vita sedentario e una scansione positiva del calcio delle arterie coronariche. Se questi importanti fattori di rischio fossero inclusi, molte più persone soddisferebbero i criteri di trattamento.
Una tale controversia - se la categoria 4 comprende troppe o troppo poche persone - è inerente a qualsiasi raccomandazione il cui limite è determinato arbitrariamente da un gruppo di esperti.
Se i fattori di rischio di un individuo siano sufficienti a giustificare il trattamento dovrebbe, almeno parzialmente, essere lasciato al singolo paziente e al suo medico. Qual è il rischio che una persona è disposta ad accettare di avere un infarto o un ictus nei prossimi 10 anni? 7,5%? 10% Qualche altro valore? Il calcolatore del rischio NHLBI dovrebbe essere accettato al valore nominale, o dovrebbero essere presi in considerazione ulteriori fattori di rischio nella decisione sul trattamento?
È certamente opportuno che un gruppo di esperti formuli raccomandazioni al riguardo. Ma per domande come questa, che intrinsecamente dovrebbero essere determinate dagli individui, tali raccomandazioni non dovrebbero essere vincolanti. La decisione finale sull'opportunità di trattare dovrebbe essere lasciata ai singoli medici e pazienti.