I premi contano ai fini della franchigia?

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Autore: Roger Morrison
Data Della Creazione: 1 Settembre 2021
Data Di Aggiornamento: 13 Novembre 2024
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Recentemente ho sentito uno sproloquio da un principiante frustrato dell'assicurazione sanitaria. Ha detto che quest'anno aveva già pagato più dell'importo deducibile della sua assicurazione sanitaria annuale in premi mensili, ma la sua assicurazione sanitaria non stava ancora pagando le visite del suo medico. Quando ha chiamato il suo piano sanitario per scoprire perché non stavano pagando, gli è stato detto che non aveva ancora raggiunto la sua franchigia.

Pensava che i pagamenti dei premi che stava effettuando ogni mese dovessero essere accreditati sulla sua franchigia annuale. Sfortunatamente, l'assicurazione sanitaria non funziona in questo modo; i premi non contano ai fini della franchigia.

Se i premi non contano ai fini della franchigia, a cosa servono?

I premi dell'assicurazione sanitaria sono il costo della polizza di assicurazione sanitaria. È quello che paghi alla compagnia di assicurazione sanitaria in cambio del consenso dell'assicuratore a sostenere parte del rischio finanziario dei tuoi costi sanitari quel mese.

Ma, anche quando paghi i premi dell'assicurazione sanitaria, la tua assicurazione sanitaria non paga il 100% del costo dell'assistenza sanitaria. Condividete il costo delle vostre spese sanitarie con il vostro assicuratore quando pagate franchigie, copayments e coassicurazione, noti insieme come spese di condivisione dei costi. La tua compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto delle tue spese sanitarie, a condizione che tu abbia seguito le regole di assistenza gestita del piano sanitario (ad esempio, autorizzazione preventiva, utilizzando fornitori di servizi sanitari in rete, ecc.).


La condivisione dei costi consente alle compagnie di assicurazione sanitaria di vendere polizze di assicurazione sanitaria con premi più convenienti perché:

  • Se hai un po 'di "pelle nel gioco", eviterai di ricevere cure di cui non hai veramente bisogno. Ad esempio, non andrai dal dottore per ogni piccola cosa se devi pagare un pagamento di $ 50 ogni volta che vedi il dottore. Invece, andrai solo quando ne avrai veramente bisogno.
  • Il rischio finanziario che l'assicuratore deve affrontare è ridotto dell'importo della partecipazione ai costi che devi pagare. Ogni dollaro che paghi per la franchigia, i copayments e la coassicurazione quando ricevi l'assistenza sanitaria è un dollaro in meno che la tua compagnia di assicurazione sanitaria deve pagare.

Senza la condivisione dei costi come le franchigie, i premi dell'assicurazione sanitaria sarebbero persino più alti di quanto non siano ora.

Qual è il tuo rischio finanziario? Che cosa devi?

Quando sei assicurato, la descrizione della condivisione dei costi nel Riepilogo dei vantaggi e della copertura della tua polizza di assicurazione sanitaria indica l'ammontare delle tue spese mediche tu paghi e quanto costa paga la tua compagnia di assicurazione sanitaria. Dovrebbe indicare chiaramente quanto è la tua franchigia, quanto sono i tuoi copays e quanto è il tuo coassicurazione (la coassicurazione sarà indicata come percentuale dei sinistri, quindi l'importo in dollari varierà a seconda di quanto è grande il reclamo).


Inoltre, il limite massimo del tuo piano sanitario dovrebbe essere chiaramente indicato nella tua polizza o nel Riepilogo dei vantaggi e della copertura. Nel 2020, il limite di spesa non può superare $ 8.150 per una singola persona o $ 16.300 per una famiglia, a meno che tu non abbia un piano sanitario per la nonna o il nonno (nota che il limite federale si applica solo al trattamento in rete per benefici per la salute essenziali). Questi limiti massimi sui costi vivi generalmente aumentano da un anno all'altro; per il 2021, i limiti massimi consentiti per il rimborso saranno $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia. Molti piani sono disponibili con limiti gratuiti inferiori a questi massimi massimi, ma non possono superare i limiti federali.

Il limite di tasca tua ti protegge da perdite finanziarie illimitate in caso di spese sanitarie molto elevate. Dopo aver pagato abbastanza in franchigie, copays e coassicurazione per aver raggiunto il tuo massimo di tasca propria per l'anno, il tuo piano sanitario inizia a coprire il 100% del costo delle tue cure mediche necessarie in rete per il resto dell'anno. Quell'anno non dovrai più pagare la condivisione dei costi. Tuttavia, devi ancora pagare i premi mensili o la tua polizza di assicurazione sanitaria verrà annullata.


Allora, qual è il minimo che potresti dover e qual è il massimo che potresti dover? Dovresti il ​​minimo se non avessi bisogno di assistenza sanitaria tutto l'anno. In questo caso, non avresti alcuna spesa di condivisione dei costi. Tutto quello che dovreste sono i vostri premi mensili. Prendi il costo del premio mensile e moltiplicalo per 12 mesi per trovare la tua spesa annuale totale per l'assicurazione sanitaria.

Dovresti il ​​massimo se hai spese sanitarie molto elevate perché o hai bisogno di cure frequentemente o hai avuto un episodio di cure molto costoso, come la necessità di un intervento chirurgico. In questo caso, il massimo che dovrai per la condivisione dei costi è il massimo speso dalla tua polizza. Aggiungi il tuo massimo di tasca tua al costo dei premi per l'anno, e questo dovrebbe definire il limite massimo di quanto potresti dover per le spese sanitarie coperte quell'anno.

Attenzione, però. Non tutte le spese sanitarie sono coperte. Ad esempio, alcuni tipi di assicurazione sanitaria non pagheranno le cure a meno che tu non le riceva da un fornitore di servizi sanitari in rete (e se il tuo piano sanitario copre le cure fuori dalla rete, avrai una franchigia più alta e extra di tasca per i servizi fuori rete). La maggior parte degli assicuratori sanitari non pagherà per servizi che non sono necessari dal punto di vista medico. Alcuni piani sanitari non pagano per determinati tipi di cure a meno che tu non abbia ottenuto l'autorizzazione preventiva per questo.

Chi paga il premio per la tua polizza di assicurazione sanitaria?

Il premio è il costo di acquisto dell'assicurazione, indipendentemente dal fatto che si utilizzi o meno il piano. Ma nella maggior parte dei casi, le persone assicurate dalla polizza non devono pagare da sole i premi integrali. Circa la metà degli americani ottiene la propria assicurazione sanitaria tramite un piano sponsorizzato dal lavoro, sia come dipendente, sia come coniuge o dipendente di un dipendente.

Secondo un sondaggio sui benefici per i datori di lavoro della Kaiser Family Foundation del 2019, i datori di lavoro pagano in media quasi il 71% dei premi familiari totali per i dipendenti che hanno un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal lavoro. Naturalmente, si può affermare che i contributi del datore di lavoro sono semplicemente una parte della retribuzione del dipendente, il che è vero. Ma gli economisti dubitano che i dipendenti riceverebbero semplicemente tutto quel denaro in salari aggiuntivi se l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro venisse eliminata, perché l'assicurazione sanitaria è una parte vantaggiosa dal punto di vista fiscale del pacchetto di compensazione di un datore di lavoro.

Tra le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria nel mercato individuale, i piani sono disponibili attraverso le borse ACA e fuori borsa. Delle persone che acquistano la copertura attraverso le borse, l'87% ha ricevuto crediti d'imposta sui premi (sussidi) nel 2019 per compensare una parte dei loro premi. In tutti gli stati, il premio medio pre-sussidio è stato di $ 593 / mese nel 2019. Ma per l'87% degli iscritti che ricevevano sussidi premium, l'importo medio del sussidio era $ 514 / mese, lasciando gli iscritti con un premio medio dopo il sussidio di solo $ 79 / mese.

Ma le persone che acquistano la propria copertura al di fuori delle borse stanno pagando i premi integrali, così come le persone che acquistano la copertura attraverso le borse ma il cui reddito è superiore al 400% del livello di povertà. [Per riferimento, i numeri del livello di povertà del 2019 vengono utilizzati per determinare l'idoneità al sussidio per la copertura del 2020, quindi il tetto massimo per i sussidi nel 2020 è di $ 103.000 per una famiglia di quattro persone. Per una famiglia di quattro persone che acquista la copertura nello scambio per il 2021, il limite di reddito per l'idoneità al sussidio sarà di $ 104.800.]