Contenuto
- Che cos'è la buprenorfina?
- Come funziona
- Amministrazione
- Effetti collaterali
- Cosa dice la ricerca
- Prescrizione di buprenorfina
Sebbene i fornitori di cure primarie possano prescrivere oppioidi per il dolore cronico, sono riluttanti a farlo per paura del sovradosaggio o della dipendenza del paziente. La maggior parte dei medici di base ritiene che la prospettiva di somministrare oppioidi ai pazienti per un lungo periodo di tempo sia troppo stressante e indirizza rapidamente questi pazienti a specialisti del dolore.
Nonostante la riluttanza a trattarlo, il dolore cronico sta diventando sempre più frequente. Poiché la stragrande maggioranza delle persone con dolore cronico si presenta ai medici di base, sarebbe una svolta se avessimo un'alternativa sicura ed efficace agli oppioidi, alcuni farmaci che questi medici si sentirebbero a proprio agio nel prescrivere. Un giorno un farmaco chiamato buprenorfina potrebbe aiutare a soddisfare questo conto.
Che cos'è la buprenorfina?
La buprenorfina appartiene a una classe di farmaci chiamati agonisti-antagonisti parziali degli oppioidi. Oltre a un altro farmaco che combina buprenorfina e naloxone (Suboxone), la buprenorfina viene utilizzata come terapia sostitutiva degli oppioidi per trattare la dipendenza da oppioidi (dipendenza da eroina o narcotici da prescrizione). Questi farmaci agiscono prevenendo i sintomi di astinenza quando una persona che dipende dagli oppioidi interrompe l'assunzione di oppioidi.
La buprenorfina è un derivato oppioide semisintetico dell'alcaloide oppioide tebaina, che si trova nel papavero da oppio (Papaver somniferum). In realtà ci vollero decenni prima che i ricercatori sintetizzassero il farmaco e ci furono molti tentativi falliti prima che un'azienda farmaceutica inglese ce la facesse finalmente nel 1966. Nel 1978 fu introdotta una formulazione endovenosa di buprenorfina, seguita da un'iterazione sublinguale (applicata sotto la lingua) nel 1982. Nel 1985, la buprenorfina è stata introdotta negli Stati Uniti come analgesico oppioide.
Come funziona
La buprenorfina ha meccanismi d'azione molto specifici che la rendono invidiabile non solo per il trattamento della dipendenza da oppioidi, ma anche per il dolore cronico.
Innanzitutto, la buprenorfina ha un'elevata affinità di legame per il recettore μ-oppioide, responsabile del sollievo dal dolore. Inoltre, la buprenorfina ha una bassa velocità di dissociazione dal recettore μ-oppioide, il che significa che rimane attaccata più a lungo al recettore e ha un effetto prolungato.
In secondo luogo, sebbene alla buprenorfina piaccia un po 'il recettore μ-oppioidi, agisce solo come un agonista parziale del recettore μ-oppioide, il che significa che mentre la buprenorfina previene l'astinenza da oppioidi, le sue azioni sono meno potenti degli oppioidi.
Terzo, la buprenorfina è un antagonista completo dei recettori κ degli oppioidi. L'attivazione del recettore κ degli oppioidi provoca gli effetti euforici e psicotici degli oppioidi. In altre parole, la buprenorfina non ti farà "sballare".
Amministrazione
Come accennato in precedenza, il naloxone è spesso combinato con la buprenorfina sotto forma di Suboxone. Il naloxone è un antagonista dei recettori oppioidi a breve durata d'azione. Quando combinato a basse dosi con buprenorfina, il naloxone può contrastare pericolosi effetti collaterali degli oppioidi, tra cui depressione respiratoria, sedazione e ipotensione, senza diminuire l'analgesia o alleviare il dolore. Inoltre, l'aggiunta di naloxone alla buprenorfina funge da deterrente all'abuso di sostanze.
Secondo il NIH: "La buprenorfina si presenta come una compressa sublinguale. La combinazione di buprenorfina e naloxone si presenta come una compressa sublinguale (Zubsolv) e come un film sublinguale (Suboxone) da prendere sotto la lingua e come pellicola buccale [guancia] ( Bunavail) da applicare tra la gengiva e la guancia. "
La buprenorfina è disponibile anche in un cerotto transdermico, in una formulazione endovenosa e, più recentemente, in uno spray sublinguale. Nel dicembre 2017, è stato annunciato che la FDA stava esaminando il nuovo spray sublinguale per il trattamento del dolore acuto.
Effetti collaterali
Sebbene non siano così pericolosi come gli oppioidi, sia la buprenorfina che il subossone possono avere effetti collaterali negativi, inclusi i seguenti:
- Dolore alla schiena
- Visione offuscata
- Stipsi
- Difficoltà con il sonno
- Intorpidimento della bocca
- Mal di testa
- Mal di stomaco
- Dolore alla lingua
Effetti collaterali più gravi, come difficoltà respiratorie o gonfiore della bocca o della lingua, richiedono cure mediche immediate. È importante sottolineare che la miscelazione della buprenorfina con altri farmaci come le benzodiazepine può essere letale.
Cosa dice la ricerca
In una revisione sistematica pubblicata nel dicembre 2017, Aiyer e coautori hanno esaminato l'efficacia della buprenorfina per la gestione del dolore cronico.I ricercatori hanno analizzato 25 studi randomizzati controllati che coinvolgono cinque formulazioni di buprenorfina:
- Buprenorfina per via endovenosa
- Buprenorfina sublinguale
- Buprenorfina / naloxone sublinguale (Suboxone)
- Buprenorfina buccale
- Buprenorfina transdermica
Nel complesso, i ricercatori hanno scoperto che 14 dei 25 studi suggerivano che la buprenorfina in qualsiasi formulazione fosse efficace per il trattamento del dolore cronico. Più specificamente, 10 dei 15 studi hanno dimostrato che la buprenorfina transdermica era efficace e due dei tre studi hanno dimostrato che la buprenorfina buccale era efficace. Solo uno dei sei studi ha indicato che la buprenorfina sublinguale o endovenosa era efficace per il trattamento del dolore cronico. È importante sottolineare che in nessuno degli studi sono stati riportati effetti avversi gravi, il che indica che la buprenorfina è sicura.
Nel 2014, Cote e coautori hanno pubblicato una revisione sistematica che esamina l'efficacia della buprenorfina sublinguale per il trattamento del dolore cronico. Sebbene la maggior parte degli studi analizzati fosse osservazionale e di bassa qualità, i ricercatori hanno scoperto che la buprenorfina sublinguale era efficace nel trattamento del dolore cronico. In particolare, Cote e coautori hanno compilato il seguente elenco di potenziali benefici della buprenorfina:
- Maggiore efficacia nel dolore neuropatico grazie al suo profilo farmacologico unico.
- Facilità di utilizzo negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale grazie al suo effetto minimo sull'emivita e sui metaboliti.
- Meno immunosoppressione rispetto a morfina e fentanil sulla base di evidenze molto limitate dal lavoro preclinico e clinico.
- Effetto soffitto per la depressione respiratoria quando usato senza altri depressivi del sistema nervoso centrale, forse perché l'attività intrinseca per produrre analgesia può essere inferiore a quella della depressione respiratoria.
- Minore effetto sull'ipogonadismo, come dimostrato nella terapia di mantenimento.
- Minore sviluppo della tolleranza, possibilmente attraverso l'antagonismo del recettore kappa o l'agonismo simile al recettore degli oppioidi (ORL-1).
- Effetto antiperalgesico, forse dovuto all'antagonismo del recettore kappa o all'agonismo ORL-1.
- Effetto antidepressivo in pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale.
È interessante notare che si ipotizza che, a causa delle sue proprietà leganti, la buprenorfina possa essere in grado di aiutare le persone che soffrono di iperalgesia indotta da oppioidi.
In un articolo del 2011 intitolato "Una revisione completa dell'iperalgesia indotta da oppioidi", Lee e co-autori dell'iperalgesia indotta da oppioidi come segue:
"L'iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) è definita come uno stato di sensibilizzazione nocicettiva causato dall'esposizione agli oppioidi. La condizione è caratterizzata da una risposta paradossale per cui un paziente che riceve oppioidi per il trattamento del dolore potrebbe effettivamente diventare più sensibile a determinati stimoli dolorosi. Il tipo di dolore sperimentato potrebbe essere lo stesso del dolore sottostante o potrebbe essere diverso dal dolore sottostante originale. L'OIH sembra essere un fenomeno distinto, definibile e caratteristico che potrebbe spiegare la perdita di efficacia degli oppioidi in alcuni pazienti ".
Da notare, il dolore nocicettivo è il dolore acuto derivante da un danno a una parte del corpo. Si ipotizza che la buprenorfina abbia proprietà antinocicettive.
In un articolo del 2014 pubblicato in Anestesiologia, Chen e coautori scrivono quanto segue:
"È stato dimostrato che la buprenorfina inverte l'iperalgesia indotta dagli oppioidi attraverso l '" antinociczione indotta dalla buprenorfina ". Inoltre, la buprenorfina è un antagonista del recettore κ e può competere con l'effetto della dinorfina spinale, un agonista del recettore κ endogeno. Poiché la dinorfina spinale è aumentata. dopo l'esposizione agli oppioidi e contribuisce all'OIH, questo effetto competitivo della buprenorfina sul sito di legame del recettore κ può diminuire l'effetto della dinorfina spinale con conseguente riduzione dell'OIH ".
Prescrizione di buprenorfina
In misura limitata, negli Stati Uniti, la buprenorfina viene già utilizzata per trattare il dolore cronico. Suboxone è prescritto off-label per il trattamento del dolore cronico Inoltre, negli Stati Uniti è disponibile il cerotto transdermico di buprenorfina per il trattamento del dolore cronico grave. Tuttavia, non vi è alcun consenso sull'efficacia dell'uso della buprenorfina per questo scopo.
Attualmente, i pochi studi che esaminano l'effetto della buprenorfina sul dolore cronico sono troppo disparati nei loro approcci e sono quindi troppo difficili da confrontare tra loro.
Prima che la prescrizione di buprenorfina per il trattamento del dolore cronico diventi una pratica basata sull'evidenza, vari problemi dovrebbero essere risolti. Ad esempio, gli studi attuali utilizzano una varietà di scale di valutazione del dolore per valutare l'efficacia, fornendo così un'analisi incoerente. Le scale di valutazione del dolore negli studi che esaminano la buprenorfina dovrebbero essere standardizzate. Inoltre, le strategie di dosaggio e la via di somministrazione dovrebbero essere esaminate per diverse presentazioni di dolore cronico.
Se la prescrizione di buprenorfina per il dolore cronico dovesse mai diventare basata sull'evidenza, i medici di base sarebbero apparentemente preparati per questa pratica. Nel 2000, il Drug Addiction Treatment Act degli Stati Uniti ha reso legale per i medici di base fornire una terapia sostitutiva con oppioidi utilizzando farmaci Schedule III, IV e V. Nel 2002, la FDA ha approvato il trattamento ambulatoriale con buprenorfina, caratterizzandolo come un farmaco di Tabella III.
Tutto ciò che un medico di base deve fare per poter prescrivere la buprenorfina in regime ambulatoriale è completare otto ore di formazione. Tuttavia, pochi fornitori di cure primarie sono diventati idonei a prescrivere la buprenorfina.
Sebbene molti medici di base probabilmente si irriterebbero al suggerimento, non sarebbe così difficile pensare che un giorno i medici di base potrebbero trattare il dolore cronico in ambito ambulatoriale usando la buprenorfina. Oltre ai medici di base che hanno la capacità di prescrivere buprenorfina, il CDC ha anche linee guida per i medici di base per il trattamento del dolore cronico con oppioidi.
Essenzialmente, le linee guida CDC raccomandano che i medici di base prescrivano oppioidi per il dolore cronico solo quando i trattamenti non oppioidi non sono sufficienti e di prescrivere oppioidi alla dose più bassa possibile. In questo contesto, la buprenorfina potrebbe essere essenzialmente considerata un'alternativa oppioide.