Quando gli assicuratori negano richieste di assistenza non urgente al Dipartimento di emergenza

Contenuto

• Anthem crea polemiche con le nuove regole ER
• Le fatture del pronto soccorso causano spesso mal di testa
• Comprendi la tua politica prima che sia un'emergenza
• Cosa dovresti fare se ricevi una fattura ER imprevista?
• La controversia sulle fatture del pronto soccorso a sorpresa

Se hai appena tagliato un dito in una sega da tavolo, è abbastanza chiaro che il pronto soccorso dovrebbe essere la tua prossima fermata. Ma non tutte le emergenze sono così nette.

I pronto soccorso sono i luoghi più costosi per ricevere cure mediche, quindi per situazioni non di emergenza, gli assicuratori vogliono che i loro membri utilizzino altri luoghi a basso costo, compresi i centri di cure urgenti o l'ufficio di un fornitore di cure primarie. Quando i pazienti utilizzano strutture non di pronto soccorso, è meno costoso per l'assicuratore e ciò si traduce in costi sanitari complessivi inferiori e premi assicurativi inferiori per tutti. Ma nel caso di una situazione pericolosa per la vita o per gli arti, un pronto soccorso sarà probabilmente l'unico posto adeguatamente attrezzato per gestire determinate situazioni.

E l'enigma è che la maggior parte delle persone non è addestrata in medicina d'urgenza, quindi in caso di dubbio sulla gravità di una situazione medica, commettere un errore sul lato della cautela (cioè andare al pronto soccorso) sembra generalmente la soluzione più prudente.

Anthem crea polemiche con le nuove regole ER

Per la maggior parte, gli assicuratori pagano per quei viaggi al pronto soccorso. Ma Anthem ha causato polemiche con nuove regole in sei stati (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire e Kentucky) che spostano il costo delle visite di pronto soccorso al paziente se una revisione del reclamo determina che la situazione non era un'emergenza Dopotutto.

Una paziente delineata da Vox si è recata al pronto soccorso in Kentucky con dolori addominali debilitanti e febbre. Sua madre, ex infermiera, le aveva consigliato di recarsi al pronto soccorso, poiché i suoi sintomi erano associati all'appendicite, che è considerata una emergenza medica. Ma si è scoperto che aveva invece le cisti ovariche, qualcosa che è stato individuato solo dopo che le cure mediche erano state fornite al pronto soccorso.

Anthem le ha quindi inviato una fattura per oltre $ 12.000, dicendo che la sua richiesta era stata negata perché aveva usato il pronto soccorso per cure non urgenti. La paziente ha fatto appello, notando che non aveva modo di sapere che il suo dolore non era un'emergenza fino a quando i medici del pronto soccorso non le hanno diagnosticato. Alla fine, dopo il suo secondo appello (e dopo che la paziente ha discusso la sua storia con Vox), Anthem ha pagato il conto.

Le fatture del pronto soccorso causano spesso mal di testa

Le nuove regole di Anthem hanno generato molti titoli, ma le spese mediche a sorpresa provocate da un viaggio al pronto soccorso non sono nuove.

Alcuni stati hanno regole simili per gli iscritti a Medicaid, con maggiori costi per l'uso non di emergenza del pronto soccorso (sebbene in linea con le regole Medicaid, i copays sono ancora nominali rispetto al costo delle cure fornite nel pronto soccorso).

E le persone che si trovano inavvertitamente in un pronto soccorso che si trova al di fuori della rete del loro piano assicurativo possono finire con spese mediche sostanziali, nonostante il fatto che l'ACA richieda piani sanitari non convenzionati per coprire le cure di emergenza fuori dalla rete come se fosse all'interno della rete. rete.

Tali richieste sono state a lungo oggetto di esame, con gli assicuratori che hanno ricontrollato per garantire che l'assistenza fosse effettivamente un'emergenza prima di pagare le fatture ER fuori rete. E anche se l'assicuratore paga il sinistro come se fosse in rete, il pronto soccorso esterno non è obbligato ad accettare il pagamento dell'assicuratore come pagamento per intero, poiché il pronto soccorso non ha alcun contratto con l'assicuratore e può bilanciare fatturare al paziente la parte della fattura rimanente dopo il pagamento dell'assicuratore.Se fosse una struttura in rete, il pronto soccorso dovrebbe cancellare una parte della fattura, secondo i termini del contratto con l'assicuratore. Ma non esiste tale requisito per le strutture fuori dalla rete a meno che uno stato non sia intervenuto con le proprie regole.

La natura delle cure di emergenza rende difficile per i pazienti superare i cerchi assicurativi che altrimenti sarebbero abbastanza semplici. In situazioni non di emergenza, le persone chiamano abitualmente la loro compagnia di assicurazioni per chiedere l'autorizzazione preventiva o consultare un medico di base o una hotline infermieristica per vedere quali cure sono consigliate. Ma in un'emergenza, o in quella che sembra essere un'emergenza, dal punto di vista del paziente, queste cose possono essere trascurate.

E per la maggior parte è così che dovrebbe essere. Se il tuo coniuge ha un ictus, non dovresti preoccuparti di chiamare la tua compagnia di assicurazioni: dovresti chiamare il 911 o arrivare al pronto soccorso il più rapidamente possibile.

Ma quando i consumatori sentono storie di assicuratori che negano le fatture del pronto soccorso perché l'assicuratore in seguito ha ritenuto la situazione una non emergenza, è comprensibilmente preoccupante. La paziente nell'articolo Vox ha notato che dopo l'esperienza che ha avuto con la sua fattura del pronto soccorso e il rifiuto della richiesta di Anthem, in futuro "andrà alle cure primarie e dovranno costringerla] a salire su un'ambulanza per andare al pronto soccorso. "

Comprendi la tua politica prima che sia un'emergenza

Più sai su come funziona il tuo piano di assicurazione sanitaria, più sarai preparato per le situazioni in cui finirai per aver bisogno di utilizzare la tua copertura. Quindi, il primo passo è leggere attentamente e comprendere la tua politica. Le persone tendono a metterlo in un cassetto e dimenticarsene finché non hanno bisogno di usarlo, ma non c'è tempo per questo in una situazione di emergenza. Quindi, in un momento in cui non stai affrontando un bisogno imminente di assistenza sanitaria, siediti con la tua politica e assicurati di capire:

• Le spese deducibili e vive sul tuo piano e qualsiasi copay che si applica alle visite di pronto soccorso (nota che alcune polizze rinunceranno al copay se finisci per essere ricoverato in ospedale tramite il pronto soccorso e le spese saranno invece applicare alla franchigia: queste sono le cose che vorresti capire in anticipo, quindi chiama la tua compagnia di assicurazioni e fai domande se non sei sicuro di come funziona il tuo piano).
• Se il tuo piano copre l'assistenza fuori dalla rete e, in tal caso, se esiste un limite ai costi per l'assistenza fuori dalla rete. Inoltre, se c'è più di un pronto soccorso nella tua zona, ti consigliamo di determinare quali sono nella rete del tuo piano e quali no, poiché non è il genere di cose di cui ti vuoi preoccupare in una situazione di emergenza.
• Se il tuo piano ha una regola che comporterebbe una negazione del reclamo per l'uso non di emergenza del pronto soccorso. In tal caso, familiarizza con la definizione del tuo assicuratore di emergenza contro non emergenza. Se le linee guida non sembrano chiare, chiama il tuo assicuratore per discuterne con loro, in modo che tu possa capire cosa ci si aspetta da te in termini del tipo di struttura che dovresti utilizzare in varie situazioni (Anthem ha delineato le linee guida in una lettera che hanno inviato ai membri nel 2017, quando le loro nuove regole sono entrate in vigore in diversi stati).
• Quali sono i requisiti del tuo assicuratore in termini di autorizzazione preventiva per le procedure mediche successive che derivano da una visita di pronto soccorso.

Cosa dovresti fare se ricevi una fattura ER imprevista?

Se ricevi una fattura più grande del previsto dopo una visita al pronto soccorso, contatta il tuo assicuratore e assicurati di aver compreso tutto sulla fattura. È una fattura del saldo di un pronto soccorso esterno alla rete? O si tratta di una negazione del reclamo perché il tuo assicuratore ha ritenuto la tua situazione non urgente? Il primo tende ad essere molto più comune, ma è anche, sfortunatamente, una situazione in cui il paziente ha meno possibilità di ricorso.

Se hai ricevuto una fattura del saldo da un pronto soccorso esterno alla rete (ovvero, il tuo assicuratore ha pagato una parte della richiesta di risarcimento, ma il pronto soccorso ti sta fatturando il resto e non stornando nessuna delle spese perché non hai un contratto con il tuo assicuratore), ci sono un paio di cose che vorresti fare:

• Rivolgiti al dipartimento assicurativo del tuo stato per vedere se ci sono leggi o regolamenti sulla protezione dei consumatori nel tuo stato che affrontano la fatturazione del saldo in situazioni di emergenza. Non esiste un regolamento federale che impedisca la fatturazione del saldo da fornitori fuori rete, ma alcuni stati hanno affrontato il problema.
• Se non c'è niente che il tuo stato possa fare, contatta direttamente il pronto soccorso esterno alla rete e vedi se negozierà con te. Potrebbero essere disposti ad accettare un importo inferiore come pagamento per intero.

Se hai ricevuto una notifica che la tua richiesta è stata rifiutata perché il tuo assicuratore ha stabilito che la tua situazione non era un'emergenza (e ritieni che fosse, effettivamente, una situazione di emergenza o almeno una in cui una persona prudente la considererebbe un'emergenza), hai più margine di manovra in termini di processo di ricorso:

• Se il tuo piano non è approvato, l'ACA ti garantisce il diritto a un processo di ricorso interno e, se l'assicuratore continua a negare la tua richiesta, hai anche accesso a una revisione esterna da parte di una terza parte indipendente.
• Puoi iniziare avviando il processo di ricorso interno con il tuo assicuratore e anche contattando il dipartimento assicurativo del tuo stato per vedere se hanno qualche guida per te.
• Tieni traccia di ciò che accade durante il processo di ricorso, inclusi i nomi delle persone con cui parli e le comunicazioni che ricevi dal tuo assicuratore. Dovrai anche tenere l'ospedale aggiornato, poiché potrebbe essere necessario inviare ulteriori informazioni alla compagnia di assicurazioni per dimostrare che la tua situazione giustificava un viaggio al pronto soccorso.
• Se i ricorsi interni ed esterni non hanno successo, ti consigliamo di affrontare la situazione con l'ospedale. Potrebbero essere disposti a ridurre la bolletta o impostare un piano di pagamento gestibile.

La controversia sulle fatture del pronto soccorso a sorpresa

La notizia delle nuove linee guida ER di Anthem in Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky nel 2017, e poi in Ohio e New Hampshire nel 2018, è stata accolta con proteste da pazienti e sostenitori dei consumatori. L'American College of Emergency Physicians ha respinto con un video creato per evidenziare i difetti di un sistema che essenzialmente incarica i pazienti di capire cosa è e cosa non è un'emergenza, quando alcune situazioni semplicemente non possono essere valutate senza eseguire test.

E un'analisi di JAMA Network ha indicato che se la politica di Anthem dovesse essere adottata da tutti gli assicuratori commerciali, le richieste potrebbero essere negate per una visita al pronto soccorso su sei.

Anthem ha detto che il loro approccio si basa sul linguaggio che era già nei loro contratti e che lo standard "laico prudente" è sempre stato utilizzato ma ora viene applicato (cioè, se un "laico prudente" lo considerasse un'emergenza, allora è un'emergenza), ma chiaramente questa è una mossa controversa. I pazienti, i fornitori di servizi sanitari e i sostenitori dei consumatori temono che la pratica possa diffondersi a più assicuratori, lasciando i pazienti con indecisione (in un momento molto inopportuno) sull'opportunità di cercare assistenza al pronto soccorso, con conseguenti risultati di salute potenzialmente peggiori. Ma Anthem, e forse altri assicuratori da seguire, si concentra sul contenere i costi dell'assistenza sanitaria, un compito che praticamente tutti concordano sia necessario, ma pochi concordano su come portare a termine.

E sebbene i dinieghi di reclamo per l'uso non di emergenza determinato retroattivamente del pronto soccorso stiano generando confusione e preoccupazione, la questione delle fatture mediche a sorpresa a seguito di una visita al pronto soccorso è stata un problema in corso che precede di gran lunga la nuova politica di Anthem. I singoli stati hanno lavorato per affrontare il problema in alcuni casi, ma rimane un problema in molte aree del paese.

Sebbene le soluzioni sembrino ovvie se viste dal punto di vista di un paziente o di un sostenitore del consumatore, è difficile coinvolgere tutti gli stakeholder. Per il momento, i consumatori devono capire il più possibile su come funziona la loro copertura e quali sono i loro diritti di ricorso se si trovano con una fattura inaspettata dopo una visita al pronto soccorso.

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