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Quando il tuo medico consiglia un test, un farmaco o una procedura e la tua assicurazione sanitaria non lo pagherà, può essere spaventoso. Se c'è un test alternativo, un farmaco o una procedura che funzionerà e il tuo piano sanitario lo coprirà, questa situazione è solo un fastidio irritante. Ma, se il test, il farmaco o la procedura è il file solo cosa che funzionerà, la situazione può essere pericolosa per la vita.Quando ti capita questo reclamo o diniego di pre-autorizzazione, è normale essere arrabbiati e voler combattere il rifiuto. Tuttavia, prima di spendere le tue energie in questa battaglia, assicurati innanzitutto di sapere esattamente cosa è successo e perché il tuo piano sanitario non paga.
Mentre indaga sulla causa del diniego della richiesta o del rifiuto della tua richiesta di pre-autorizzazione, otterrai informazioni preziose sugli standard di trattamento per il tuo particolare problema medico, nonché su come "pensa" la tua compagnia di assicurazione sanitaria. Sarai un guerriero più competente se si renderà necessaria una lotta con la tua compagnia di assicurazione sanitaria.
Motivi per cui la tua assicurazione sanitaria non pagherà le cure che il tuo medico dice che hai bisogno
1. Ciò di cui hai bisogno non è un beneficio coperto dal tuo piano sanitario.
Quando il tuo piano sanitario nega la tua richiesta o rifiuta la tua richiesta di pre-autorizzazione per questo motivo, in pratica significa che la tua polizza non copre quel test, trattamento o farmaco, indipendentemente dalle circostanze.
Il tuo assicuratore dovrebbero sapere esattamente quali vantaggi offre la tua polizza e cosa non è coperto, ma a volte il tuo assicuratore ha torto. Controlla attentamente la tua polizza. Se la tua assicurazione sanitaria è affidata al tuo lavoro, controlla con il tuo ufficio previdenziale per vedere se hai effettivamente una copertura per il servizio che la tua assicurazione sanitaria dice non è coperta.
Negli Stati Uniti, i piani sanitari per piccoli gruppi e individuali ora devono coprire i benefici sanitari essenziali, ma i piani basati sul datore di lavoro per gruppi di grandi dimensioni e i piani acquisiti non devono fornire la stessa copertura. [Nella maggior parte degli stati, "piccolo gruppo" indica un datore di lavoro con un massimo di 50 dipendenti. Ma in California, Colorado, New York e Vermont, i gruppi con un massimo di 100 dipendenti sono considerati piccoli gruppi, il che significa che i loro piani sanitari coprono i benefici per la salute essenziali a meno che non siano nonni.]
Se ritieni che ti vengano negati i benefici della copertura che la tua polizza dice di avere effettivamente, segui la procedura di ricorso delineata dal tuo opuscolo del piano sanitario. Inoltre, chiedi l'aiuto del tuo ufficio benefici per i dipendenti se la tua copertura è basata sul lavoro o del commissario assicurativo del tuo stato se la tua assicurazione non è basata sul lavoro.
2. Hai ricevuto l'assistenza da un fornitore esterno alla rete quando la copertura del tuo piano sanitario è limitato ai fornitori della rete.
Se hai un HMO o EPO, con pochissime eccezioni, la tua copertura è limitata ai fornitori in rete con cui il tuo piano sanitario ha un contratto. La tua assicurazione sanitaria non ti pagherà se utilizzi un fornitore esterno alla rete.
Se stai chiedendo la pre-autorizzazione e la tua richiesta di pre-autorizzazione è stata rifiutata a causa del provider scelto, puoi semplicemente inviare nuovamente la richiesta utilizzando un provider in rete anziché un provider esterno.
Tuttavia, se hai già ricevuto le cure e il tuo piano sanitario non pagherà la tua richiesta perché sei uscito dalla rete, avrai una lotta più difficile tra le mani. Potresti avere successo se riesci a dimostrare che nessun provider in rete è stato in grado di fornire quel particolare servizio, quindi devi uscire dalla rete. Potresti anche avere successo se puoi dimostrare che si trattava di un'emergenza e ti sei rivolto al fornitore più vicino in grado di fornire le cure di cui avevi bisogno.
3. Il tuo piano sanitario non ritiene che il test, il trattamento o il farmaco siano necessari dal punto di vista medico.
Se la tua richiesta o richiesta di pre-autorizzazione ha ricevuto un diniego per necessità medica, sembra che la tua assicurazione sanitaria non pagherà perché pensa che non hai davvero bisogno delle cure consigliate dal tuo medico. Questo potrebbe essere ciò che sta effettivamente dicendo il tuo piano sanitario, ma potrebbe non esserlo.
Ci sono alcune ragioni per negare una necessità medica che non lo fanno veramente significa che il tuo piano sanitario ritiene che le cure non siano necessarie. Per capire cosa significhi esattamente la negazione della tua necessità medica, dovrai fare qualche ricerca. La buona notizia è che questo scavo potrebbe mostrarti il percorso per ottenere l'approvazione della tua richiesta di pre-autorizzazione o il pagamento della tua richiesta, se modifichi un po 'il tuo approccio.
Se hai ricevuto un reclamo o una pre-autorizzazione basata su necessità mediche, questo è uno scenario in cui puoi e dovresti avvalerti dell'aiuto del tuo medico. Il tuo medico ha consigliato il servizio per un motivo e sarà in grado di comunicarlo al tuo assicuratore. In alcuni casi, l'assicuratore potrebbe quindi approvare la procedura, oppure potrebbe collaborare con il medico per approvare un altro approccio che sia l'assicuratore che il medico considerano necessario dal punto di vista medico.
Per i piani sanitari non vincolati, l'Affordable Care Act garantisce ai consumatori il diritto a un processo di ricorso interno ed esterno, quindi se la tua richiesta o pre-autorizzazione viene negata, non arrenderti! Tu e il tuo medico potete lavorare insieme per navigare nel processo di ricorso e potresti scoprire che la tua procedura è stata approvata o è stato raggiunto un accordo alternativo che ti consente di avere ancora la copertura per le cure appropriate alla tua situazione.
4. Il tuo piano sanitario non ti riconosce come membro beneficiato e altri errori.
Questo tipo di scenario è più comune di quanto la maggior parte delle persone potrebbe immaginare. Nel complesso sistema sanitario di oggi, le informazioni sulla tua copertura devono fluire correttamente dal tuo datore di lavoro, broker assicurativo o borsa di assicurazione sanitaria al tuo piano sanitario. Se si verifica un problema tecnico o un ritardo ovunque lungo il percorso, può sembrare che tu non abbia un'assicurazione sanitaria anche se in realtà ce l'hai.
In questa stessa linea, è comune per gli assicuratori sanitari affidare a una società di gestione medica il processo decisionale in merito alla copertura o meno del test, del trattamento o del farmaco. In questo caso, le informazioni sulla copertura devono fluire correttamente dal piano sanitario all'appaltatore della gestione medica. Allo stesso modo, le informazioni sulla tua situazione medica devono fluire correttamente dall'ambulatorio del tuo medico al piano sanitario o al suo responsabile della gestione medica. Qualsiasi problema tecnico nel flusso di queste informazioni può comportare un diniego di reclamo o un rifiuto della tua richiesta di pre-autorizzazione.
La buona notizia è che questi dinieghi o rifiuti di pre-autorizzazione possono essere relativamente facili da ribaltare una volta compreso esattamente qual è il problema. Per ulteriori informazioni, vedere "In che modo sciocche confusioni causano una negazione della richiesta di risarcimento all'assicurazione sanitaria".
5. La tua degenza in ospedale è stata erroneamente classificata come ricoverato vs osservazione.
Se Medicare o il tuo piano sanitario si rifiutano di pagare una degenza ospedaliera, il motivo potrebbe avere a che fare con un disaccordo sullo stato corretto del tuo ricovero piuttosto che con un disaccordo sul fatto che tu abbia effettivamente bisogno o meno delle cure. Quando i pazienti vengono ricoverati in ospedale, vengono assegnati anche loro stato di osservazione o stato di ricovero secondo un complesso insieme di regole e linee guida.
È normale che l'ospedale e il tuo medico curante credano che dovresti essere ricoverato in stato di ricovero, mentre Medicare o il tuo piano sanitario pensano che dovresti essere stato ricoverato in stato di osservazione. Ecco il problema: se vieni ammesso allo stato sbagliato, il tuo piano sanitario o Medicare potrebbe rifiutarsi di pagare l'intero ricovero anche se il tuo assicuratore concorda sul fatto che avevi bisogno delle cure fornite dall'ospedale. È una specie di fallo tecnico.
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