Contenuto
- Vantaggi del modello di assistenza primaria diretta
- Aspetti negativi del modello di assistenza primaria diretta
- Quanto costa l'assistenza primaria diretta?
- Piani inadeguati come copertura autonoma
- Assistenza primaria diretta e medicina di portineria
- Regolamento dei piani di cure primarie dirette
- I membri non possono contribuire agli HSA
- Una parola da Verywell
Il modello di assistenza primaria diretta rappresenta una piccola frazione dell'assistenza primaria fornita negli Stati Uniti - ci sono circa 1.000 pratiche di assistenza primaria diretta che forniscono assistenza a circa 500.000 pazienti - ma è in costante crescita, poiché praticamente tutte queste pratiche sono state aperte negli ultimi decennio.
Vantaggi del modello di assistenza primaria diretta
Un modello di assistenza primaria diretta consente ai medici di dedicare più tempo a ciascun paziente: circa 30-60 minuti per visita, rispetto ai 12-15 minuti per visita in una clinica tradizionale che si basa sui rimborsi dell'assicurazione sanitaria.
Poiché non si occupano di pratiche burocratiche o burocratiche dell'assicurazione sanitaria, le strutture di assistenza primaria diretta dedicano meno tempo e denaro alle attività amministrative. E i pazienti pagano un canone mensile e hanno tutte le cure primarie coperte, senza doversi preoccupare di franchigie o quote di partecipazione separate per ciascuna procedura.
L'eliminazione delle spese vive al momento del servizio significa che i pazienti hanno meno probabilità di evitare di cercare cure a causa dei costi. In combinazione con la maggiore quantità di tempo che i medici trascorrono con ogni paziente, un modello di assistenza primaria diretta potrebbe essere più favorevole per affrontare in modo completo le esigenze di assistenza primaria dei pazienti non appena si presentano. Questo può potenzialmente impedire loro di degenerare in situazioni che richiedono cure di emergenza o ospedaliere.
Poiché i medici non devono preoccuparsi se l'assicuratore di un paziente coprirà i servizi di telemedicina, la maggior parte degli abbonamenti diretti alle cure primarie consente ai pazienti di accedere alle cure tramite telefonate, e-mail o chat video, che possono essere più efficienti e convenienti di quelle interne. consultazioni personali, a seconda della situazione.
Aspetti negativi del modello di assistenza primaria diretta
I medici che utilizzano il modello di iscrizione all'assistenza primaria diretta hanno in genere tra i 600 e gli 800 pazienti totali, rispetto a più di 2.000 pazienti per i medici in una pratica di cure primarie tradizionale che viene pagata dagli assicuratori sanitari su base a pagamento.
Questo è senza dubbio un vantaggio per i pazienti che ricevono cure nell'ambito del modello di cure primarie dirette, ma ci sono preoccupazioni che il modello di cure primarie dirette possa esacerbare la carenza di medici di base nel tradizionale contesto clinico assicurativo. (C'è anche un argomento da sostenere che la crescita del modello di assistenza primaria diretta potrebbe incoraggiare più medici a entrare nella pratica familiare, in quanto non dovrebbero affrontare i mal di testa amministrativi che spesso affliggono i medici nelle pratiche tradizionali).
Si teme che il modello di assistenza primaria diretta crei intrinsecamente un sistema a due livelli, in quanto le persone che non possono permettersi l'iscrizione diretta all'assistenza primaria (in aggiunta ai premi dell'assicurazione sanitaria) potrebbero dover aspettare più a lungo per un appuntamento e ricevere molto meno tempo con il loro medico durante il loro appuntamento.
Poiché la quota di un membro dell'assistenza primaria diretta è la stessa indipendentemente dalla quantità di assistenza che utilizza in un determinato mese, vi sono preoccupazioni che le pratiche di assistenza primaria possano essere incentivate a limitare l'assistenza. E viceversa, i pazienti che partecipano a programmi di iscrizione all'assistenza primaria diretta potrebbero essere incentivati a sovrautilizzare le cure, dal momento che le hanno essenzialmente pagate anticipatamente con la quota di iscrizione.
È anche importante che i membri diretti dell'assistenza primaria comprendano attentamente cosa è coperto dalle loro quote di iscrizione e mantengano una copertura medica importante per scenari che esulano dall'ambito del programma di assistenza primaria diretta (ma che sarebbe finanziariamente rovinoso senza copertura). Ma i rapporti indicano che ci sono alcune pratiche di cure primarie dirette in cui fino alla metà dei membri non è assicurata, facendo affidamento completamente sulla loro iscrizione diretta alle cure primarie per la loro copertura sanitaria.
E mentre l'ipotesi generale è che il modello di assistenza primaria diretta sia vantaggioso per gli operatori sanitari, possono esserci lotte finanziarie con questi modelli, proprio come possono esserci con i modelli tradizionali. Qliance, con sede a Seattle, considerata la prima pratica diretta di cure primarie, ha chiuso nel 2017 di fronte a "enormi difficoltà finanziarie".
Quanto costa l'assistenza primaria diretta?
Gli abbonamenti diretti alle cure primarie generalmente costano tra $ 50 e $ 150 al mese. Queste quote possono essere coperte dai membri stessi, ma i datori di lavoro possono anche offrire abbonamenti diretti alle cure primarie ai propri dipendenti, spesso insieme a un maggiore autoassicurato piano sanitario medico. Alcuni abbonamenti alle cure primarie dirette sponsorizzati dal datore di lavoro includono strutture di assistenza primaria in loco, che consentono ai dipendenti di cercare assistenza senza dover viaggiare da nessuna parte e con interruzioni minime della giornata lavorativa.
Per i servizi che sono completamente coperti dall'accordo diretto di assistenza primaria, i pazienti non pagheranno nient'altro quando vedono il medico. Ma è importante capire i dettagli in termini di ciò che è coperto dall'abbonamento e cosa no.
Alcuni abbonamenti diretti alle cure primarie coprono un ambito di servizi piuttosto limitato, mentre altri sono più estesi. Servizi come il lavoro di laboratorio e l'imaging possono avere costi aggiuntivi. E mentre alcuni abbonamenti diretti alle cure primarie coprono il costo dei farmaci di base, la maggior parte dei farmaci richiederà un costo aggiuntivo. Ma l'appartenenza diretta alle cure primarie può essere strutturata in modo che non ci sia alcun markup su queste tariffe, con il paziente che paga i costi all'ingrosso invece dei costi al dettaglio.
Piani inadeguati come copertura autonoma
Non importa quanto siano completi i servizi di assistenza primaria coperti, i servizi medici che vanno oltre le cure primarie non saranno coperti da un'iscrizione diretta alle cure primarie. Cure specialistiche, interventi chirurgici, cure ospedaliere, cure di emergenza (incluso il trasporto di emergenza), ecc. Sono ben al di fuori dell'ambito di un piano di cure primarie dirette. Poiché questo è il genere di cose che possono diventare molto rapidamente inaccessibili per la persona media, i programmi di assistenza primaria diretta generalmente raccomandano che i loro membri abbiano anche una copertura assicurativa medica sanitaria importante.
I piani di assistenza primaria diretta possono fungere da utile complemento a un piano sanitario che ha una copertura deducibile elevata e limitata per le cure primarie. Ad esempio, se il tuo piano di assicurazione sanitaria ha una franchigia di $ 5.000 e conta tutte le tue cure non preventive per la franchigia, un abbonamento diretto alle cure primarie potrebbe aumentare le probabilità che tu cerchi assistenza medica di routine se e quando ne hai bisogno.
Il costo combinato dei premi dell'assicurazione sanitaria più l'abbonamento all'assistenza primaria diretta potrebbe finire per essere inferiore al premio per un piano di assicurazione sanitaria più solido che fornisce un'ampia copertura prededucibile per l'assistenza di routine / primaria. [Come descritto di seguito, tuttavia, un abbonamento diretto alle cure primarie ti renderà non idoneo a contribuire a un conto di risparmio sanitario (HSA), anche se hai un piano sanitario altamente deducibile qualificato HSA come copertura medica principale.]
È anche comune che le persone combinino iscrizioni dirette alle cure primarie con una copertura sanitaria non conforme all'Affordable Care Act, inclusi piani di indennità fissa, piani di condivisione dell'assistenza sanitaria e piani sanitari a breve termine con franchigie piuttosto elevate. Sebbene la combinazione possa coprire la maggior parte delle esigenze quotidiane, possono certamente esserci lacune di copertura che sorgono quando le persone si affidano a piani non conformi all'ACA. Ciò può essere particolarmente vero per condizioni preesistenti, problemi medici catastrofici e alcuni tipi di cure che sono coperti da piani conformi ACA ma esclusi da piani non conformi.
Se hai intenzione di combinare un piano di cure primarie dirette con un piano di copertura sanitaria che non è compatibile con l'Affordable Care Act, assicurati di leggere attentamente le scritte in piccolo e di comprendere appieno cosa non è coperto dai tuoi piani combinati.
Assistenza primaria diretta e medicina di portineria
Gli abbonamenti diretti alle cure primarie differiscono dalla medicina di portineria in diversi modi, sebbene i due modelli siano entrambi basati sull'idea che i pazienti (o, in alcuni casi, i loro datori di lavoro) paghino una quota associativa per avere accesso alle cure mediche di base. Ma mentre le pratiche di portineria tendono a soddisfare la clientela a reddito più elevato e spesso accettano un'assicurazione sanitaria in aggiunta alle loro tariffe di portineria, le pratiche di assistenza primaria diretta generalmente si basano interamente sulle quote associative pagate dai pazienti.
Regolamento dei piani di cure primarie dirette
L'Affordable Care Act consente specificamente ai piani di assicurazione sanitaria conformi all'ACA di fornire cure primarie tramite un piano di cure primarie diretto, in combinazione con il resto della copertura complessiva conforme all'ACA del piano sanitario. Ma la maggior parte dei piani di assistenza primaria diretta sono autonomi abbonamenti, separati dalle principali assicurazioni sanitarie mediche.
Si consiglia ai membri di mantenere una maggiore copertura medica oltre all'iscrizione diretta alle cure primarie, ma non necessariamente richiesta. Prima del 2019, l'ACA richiedeva praticamente a tutti gli americani di mantenere un'assicurazione sanitaria (gli abbonamenti diretti alle cure primarie indipendenti non soddisfacevano questo requisito) o di pagare una penale, a meno che non si qualificassero per un'esenzione. Ma la sanzione per non avere un'assicurazione sanitaria è stata eliminata dopo la fine del 2018, quindi non c'è più una sanzione per le persone che fanno affidamento esclusivamente su un abbonamento diretto alle cure primarie (a meno che non si trovino in Massachusetts, New Jersey, California, Rhode Island, o il Distretto di Columbia, che impongono sanzioni ai residenti non assicurati a partire dal 2020).
Il governo federale non considera i piani di assistenza primaria diretti autonomi come un'assicurazione sanitaria, quindi non sono regolamentati dalle leggi federali sull'assicurazione sanitaria. Alcuni stati hanno regolamenti che si applicano ai piani di assistenza primaria diretta, ma a partire dal 2018, c'erano leggi in 24 stati che esentavano specificamente i piani di assistenza primaria diretta dalle leggi sull'assicurazione e dalla supervisione normativa dello stato (questo era cresciuto a 28 stati entro il 2019) . Alcuni di questi stati hanno esplicite protezioni dei consumatori incorporate nelle loro leggi. Ma in alcuni di essi, ad esempio, non esistono regole per impedire che i piani di assistenza primaria diretta abbandonino i pazienti se iniziano a utilizzare una quantità crescente di servizi.
Alcuni stati che esentano i piani di assistenza primaria diretta dalla supervisione assicurativa hanno imposto varie altre restrizioni. Ad esempio, il Colorado ha promulgato una legislazione nel 2017 per esentare i piani di assistenza primaria diretta dalle leggi sull'assicurazione dello stato, ma lo stato vieta alle pratiche di assistenza primaria diretta di iscrivere membri che hanno la copertura Colorado Medicaid (l'assistenza primaria diretta è particolarmente popolare in Colorado; lo stato è casa al 2% della popolazione degli Stati Uniti, ma circa il 10% delle cliniche di assistenza primaria diretta del paese.)
Ci sono altri stati, tuttavia, che hanno assunto un ruolo attivo nella supervisione dei piani diretti di assistenza primaria, con significative protezioni dei consumatori in atto. Se stai prendendo in considerazione un piano di cure primarie dirette, vale la pena contattare il dipartimento assicurativo del tuo stato e chiedere se e in che misura i piani di cure primarie dirette sono regolamentati all'interno dello stato.
I membri non possono contribuire agli HSA
Le persone che sono iscritte a piani sanitari ad alta deducibilità (HDHP) possono contribuire con denaro ante imposte a un conto di risparmio sanitario. HDHP è un termine specifico dell'IRS, non significa alcun piano con una franchigia elevata.
E l'IRS ha regole molto specifiche su quale altra copertura una persona può avere (oltre all'HDHP) e rimane comunque idonea a contribuire a una HSA. È limitato alla copertura supplementare per infortuni, cure dentistiche, vista, invalidità e assistenza a lungo termine, nonché alla copertura a titolo di risarcimento dei lavoratori, a un piano per malattie specifiche / critiche o a un piano di indennità fissa.
Ma non ci sono eccezioni per i piani di assistenza primaria diretta. Ciò significa che le persone iscritte a questi piani non sono idonee a contribuire a un HSA, anche se dispongono di copertura HDHP e sarebbero altrimenti idonee per HSA.
Ci sono state proposte di legge introdotte al Congresso per modificare le regole riguardanti HSA e cure primarie dirette, ma nessuna è stata approvata. Alcuni si sono concentrati sul consentire alle persone con HDHP di contribuire agli HSA anche se hanno iscrizioni dirette alle cure primarie. Altri hanno incluso disposizioni che avrebbero consentito alle persone di utilizzare i fondi HSA per pagare le quote di iscrizione all'assistenza primaria diretta.
Nel 2019, il presidente Trump ha emesso un ordine esecutivo che ordina al Dipartimento del Tesoro di proporre nuove normative che consentirebbero di conteggiare le quote di iscrizione alle cure primarie dirette come spese mediche che possono essere detratte dalle tasse, il che consentirebbe alle persone di utilizzare i fondi HSA per coprire l'iscrizione tasse.
Se e quando questi regolamenti saranno finalizzati, potrebbero essere utili alle persone che hanno già accumulato fondi HSA e desiderano utilizzarli per pagare le quote di iscrizione all'assistenza primaria diretta, anche senza una modifica delle regole per consentire alle persone di contribuire agli HSA quando hanno affiliazioni alla cura in aggiunta al loro HDHP. Poiché non esistono disposizioni "usalo o perdi" con gli HSA, le persone possono continuare a utilizzare i fondi HSA molto tempo dopo che non sono più coperti da un HDHP e sono idonei a dare contributi all'HSA.
Una parola da Verywell
L'assicurazione sanitaria e l'assistenza sanitaria sono costose. I premi e le spese vive continuano a salire e le famiglie devono sempre più destreggiarsi tra le loro spese per coprire i costi delle cure mediche. Gli abbonamenti diretti alle cure primarie possono offrire l'opportunità di avere accesso alle cure primarie a un prezzo mensile conveniente e con comode funzioni come telefono, e-mail e consulenze video. Ma è importante capire la stampa fine di tutti i piani che stai prendendo in considerazione e sapere come il tuo stato regola questi piani. Non importa quanto siano impressionanti i servizi inclusi di un piano di cure primarie dirette, è essenziale che tu mantenga anche una copertura medica importante. Il costo dell'assistenza non primaria, se e quando ne avrai bisogno, farà impallidire rapidamente il costo dell'assistenza primaria e sarà del tutto inaccessibile per la maggior parte delle persone che non hanno una copertura sanitaria medica importante.