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L'amiodarone (Cordarone, Pacerone) è il farmaco antiaritmico più efficace e sicuramente il più strano mai sviluppato. (Ecco una rassegna dell'insolita efficacia e degli insoliti effetti collaterali dell'amiodarone.) Uno degli aspetti più strani del farmaco è la sua storia. È una storia che spiega molto sul perché, fino ad oggi, molte delle caratteristiche più insolite del farmaco sono scarsamente comprese da molti medici che lo prescrivono.Sviluppo
L'amiodarone è stato sviluppato da un'azienda belga nel 1961 come farmaco per il trattamento dell'angina (fastidio toracico correlato alla malattia coronarica) ed è diventato rapidamente un popolare farmaco anti-angina in Europa e Sud America. Tuttavia, per scelta della compagnia farmaceutica (probabilmente per evitare il contesto normativo americano insolitamente duro), l'amiodarone non è stato offerto per il rilascio negli Stati Uniti.
Dopo alcuni anni un medico in Argentina, il dottor Mauricio Rosenbaum, notò che l'amiodarone sembrava ridurre le aritmie cardiache nei suoi pazienti con malattie cardiache. Ha iniziato a usare il farmaco ampiamente per i disturbi del ritmo cardiaco e poi ha iniziato a pubblicare i suoi risultati, che sono stati straordinariamente impressionanti. I medici di tutto il mondo (tranne che negli Stati Uniti) hanno iniziato rapidamente a utilizzare il farmaco per trattare le aritmie cardiache di ogni tipo. La reputazione dell'amiodarone si diffuse in lungo e in largo: l'amiodarone, si diceva, era un farmaco antiaritmico unico che funzionava quasi sempre e praticamente non aveva effetti collaterali.
Entrambe queste affermazioni, ovviamente, si sono rivelate false.
Utilizzare in America
A partire dalla fine degli anni '70, gli elettrofisiologi americani (specialisti del ritmo cardiaco) iniziarono a ottenere l'amiodarone dal Canada e dall'Europa da utilizzare nei loro pazienti con aritmie pericolose per la vita che non rispondevano ad altri farmaci. (La FDA ha sanzionato questa attività sulla base di un uso compassionevole.) Le prime parole degli americani sembravano confermare ciò che veniva detto in tutto il mondo: l'amiodarone era molto sicuro e molto efficace.
Si stima che nel giro di pochi anni più di 10.000 pazienti americani con aritmie potenzialmente letali ricevessero amiodarone. Naturalmente, a causa del modo in cui veniva distribuito l'amiodarone, nessuno sapeva davvero quanti pazienti stavano ricevendo il farmaco. Ancora più importante, poiché la FDA non era coinvolta in nulla di tutto ciò (tranne che per approvare l'uso del farmaco per motivi compassionevoli), nessuno stava compilando informazioni sull'efficacia o sulla sicurezza del farmaco.
Effetti collaterali scoperti
Tuttavia, molti medici americani hanno studiato gli effetti dell'amiodarone sui propri pazienti in modo un po 'più rigoroso di quanto avevano fatto i nostri colleghi stranieri. Di conseguenza, nel giro di un anno o due, la nostra visione dell'amiodarone iniziò a cambiare. L'amiodarone era effettivamente più efficace nel sopprimere le aritmie di qualsiasi altro farmaco che avessimo mai visto (sebbene non fosse così efficace come era stato pubblicizzato), ma ha prodotto una serie bizzarra di effetti collaterali tra cui disturbi della tiroide difficili, scolorimento della pelle e potenzialmente vita- minacciosa tossicità polmonare che i medici di tutto il mondo sembravano aver "perso". Gli effetti collaterali erano stati persi, per la maggior parte, perché erano così insoliti e inaspettati e perché il loro inizio tendeva ad essere insidioso e tardivo.
Quando gli effetti collaterali dell'amiodarone iniziarono a essere descritti nelle pubblicazioni mediche, la FDA divenne riluttante ad approvare il farmaco. Tuttavia, la FDA presto ebbe poca scelta. A metà degli anni '80, i produttori stranieri di amiodarone minacciarono di interrompere la fornitura americana (non del tutto irragionevole, poiché avevano fornito farmaci gratuiti a migliaia e migliaia di americani per più di 5 anni). Il semplice taglio degli americani dal farmaco produrrebbe un disastro medico (e quindi forse politico). Così, nel 1985, in netto contrasto con qualsiasi altro farmaco nella storia moderna, l'amiodarone è stato approvato dalla FDA senza rigorosi studi clinici randomizzati approvati dalla FDA.
Approvazione FDA
Rispettando la tossicità appena scoperta e molto fastidiosa del farmaco, la FDA ha approvato il farmaco solo per aritmie potenzialmente letali per le quali nessun altro trattamento era fattibile e ha richiesto un avviso di scatola nera riguardo ai suoi pericolosi effetti collaterali. Notando che il farmaco era davvero molto efficace per le aritmie non pericolose per la vita, la FDA ha esortato i produttori a condurre studi clinici randomizzati per ottenere l'approvazione formale per indicazioni come la fibrillazione atriale, osservando che condurre tali studi ci insegnerebbe molto sulla vera incidenza e gravità degli effetti collaterali del farmaco. Quelle prove non furono mai fatte (forse perché tali prove sono molto costose, e ormai il brevetto sull'amiodarone stava scadendo, aprendo la strada ai produttori di generici per iniziare a venderlo), e le restrizioni originali sull'uso dell'amiodarone sono persistite a questo giorno.
Di conseguenza, l'uso dell'amiodarone per la fibrillazione atriale (il motivo più comune per cui è prescritto oggi) rimane off-label.
La linea di fondo
La strana storia dell'amiodarone può spiegare perché alcuni medici che prescrivono questo farmaco sembrano inconsapevoli dell'ampiezza e della natura sottile di molti dei suoi effetti collaterali e perché alcuni di loro non monitorano adeguatamente i loro pazienti che assumono amiodarone o informano completamente i loro pazienti in merito a cosa fare attenzione. Tutti coloro che assumono farmaci da prescrizione dovrebbero rendersi consapevoli dei possibili effetti collaterali in modo da poter aiutare i propri medici a riconoscere quando possono verificarsi tali effetti collaterali. Questa regola generale è doppiamente vera per l'amiodarone.