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UN.I limiti di dissezione del modello per i tumori del lato destro sono costituiti da uretere (laterale), punto medio dell'aorta (mediale), biforcazione dei vasi iliaci (inferiore) e ilo renale (superiore).B. I limiti di dissezione del modello per i tumori del lato sinistro sono costituiti da uretere (laterale), punto medio della vena cava (mediale), biforcazione dei vasi iliaci (distale) e l'ilo renale (superiore).
Fondamento logico
Quando i testicoli si formano e si sviluppano vicino ai reni in un feto, l'afflusso di sangue, il drenaggio linfatico ei nervi al testicolo hanno origine vicino al rene su quel lato. Pertanto, il cancro del testicolo ha un modello di diffusione molto prevedibile. La zona di atterraggio principale per le metastasi del cancro del testicolo sono i linfonodi del retroperitoneo, l'area intorno e tra l'aorta e la vena cava inferiore a livello dei reni. Pertanto, la dissezione del linfonodo retroperitoneale (RPLND) è un'opzione chirurgica importante per gli uomini con cancro del testicolo.
Indicazioni
Tradizionalmente, RPLND viene eseguito attraverso una grande incisione mediana (lungo l'intero addome) e viene eseguito solo in centri di eccellenza ad alto volume a causa della rarità della malattia e delle sfide tecniche dell'intervento. Più recentemente, la RPLND minimamente invasiva è diventata un'opzione per gli uomini con cancro al testicolo, riducendo drasticamente la convalescenza dell'operazione e offrendo i vantaggi di evitare la chemioterapia e una AS rigorosa. RPLND è stato un pilastro della terapia per i tumori a cellule germinali non seminomatosi di stadio clinico I (NSGCT) in quanto ha messo in scena meglio la malattia e ha offerto un beneficio terapeutico per molti pazienti. Tuttavia, oltre il 70% dei pazienti non avrà mai bisogno di un RPLND e viene trattato eccessivamente con la chirurgia. La RPLND è caduta in disgrazia presso molti medici e organizzazioni a causa della morbilità della procedura e dell'alto rischio di trattamento eccessivo.
La RPLND minimamente invasiva cambia il processo di pensiero per il cancro del testicolo CSI, poiché cambia il rapporto tra rischio e beneficio poiché la morbilità associata alla procedura è drasticamente ridotta rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. Inoltre, la RPLND minimamente invasiva può essere eseguita per i pazienti con sospetto di metastasi linfonodali a basso carico (stadio clinico II) nella speranza di evitare la chemioterapia.
Molti pazienti con metastasi linfonodali, specialmente quelli con seminoma, riceveranno la chemioterapia. In alcuni pazienti, i linfonodi si restringono, ma non scompaiono completamente. In altri pazienti, i linfonodi rimpiccioliti cresceranno lentamente, indicando che un cancro vitale o un teratoma possono crescere nel retroperitoneo. Per questi pazienti, un RPLND post-chemioterapico è spesso indicato per rimuovere il cancro non adeguatamente trattato dalla chemioterapia.
RPLND minimamente invasivo
Un RPLND minimamente invasivo prevede l'uso di piccole incisioni e strumenti per eseguire un RPLND. La Johns Hopkins è stata una delle istituzioni pioniere nella RPLND mininvasiva, eseguendo oltre 100 RPLND laparoscopici dal 1992. Con la tecnologia robotica, la RPLND più minimamente invasiva viene eseguita con assistenza robotica poiché questa tecnologia consente un migliore controllo e una dissezione più precisa attorno a importanti strutture vascolari e nervi che controllano l'eiaculazione.
La maggior parte degli RPLND mininvasivi viene eseguita negli uomini con tumori a cellule germinali non seminomatosi in stadio clinico I. Questi uomini non hanno linfonodi ingrossati visibili. Per questi uomini, può essere eseguita una dissezione del modello unilaterale (o unilaterale). Il drenaggio linfatico nel corpo va da destra a sinistra. Pertanto gli uomini con un tumore testicolare del lato sinistro possono essere sottoposti a un modello modificato sul lato sinistro che prevede la dissezione del tessuto linfatico sopra e intorno all'aorta. Per gli uomini con tumori testicolari del lato destro, il tessuto linfatico dalla vena cava all'aorta deve essere rimosso.
Per gli uomini con tumori NSGCT in stadio clinico II, può essere eseguito un RPLND minimamente invasivo. Tuttavia, si raccomanda che qualsiasi paziente con linfonodi ingrossati si sottoponga a un RPLND bilaterale completo (su entrambi i lati).
Ci sono molti vantaggi teorici e reali nel sottoporsi a RPLND minimamente invasivo:
- Evitare la chemioterapia: gli effetti collaterali a lungo termine della chemioterapia non sono noti per i giovani con una lunga aspettativa di vita. I possibili effetti collaterali tardivi includono:
- Malattia cardiovascolare precoce.
- Aumento del tasso di neoplasie secondarie (leucemia e linfoma più comuni).
- Ricovero e recupero più brevi: la maggior parte dei pazienti lascia l'ospedale il giorno dopo l'intervento.
- Evitare un RPLND post-chemioterapia: i tassi di complicanze dopo RPLND post-chemioterapia sono più alti, anche la degenza ospedaliera e il tempo di recupero sono più lunghi.
- Bassi tassi di aneiaculazione: i tassi di aneiaculazione dopo RPLND modello unilaterale sono del 5% o inferiori.
Post-chemioterapia RPLND
Per alcuni uomini trattati con la chemioterapia, i linfonodi nel retroperitoneo non rispondono alla chemioterapia o crescono lentamente dopo un periodo di contrazione. In questi casi, la massa retroperitoneale può essere un tumore vitale (10-15%) o un teratoma (40-50%). Il teratoma nel retroperitoneo non risponde alla chemioterapia e continuerà a crescere fino a comprimere una struttura vitale come la vena cava inferiore o l'intestino, un processo chiamato sindrome da teratoma in crescita.
Un RPLND post-chemioterapia è un intervento chirurgico estremamente impegnativo. La chemioterapia può causare la fusione dei linfonodi nel retroperitoneo con importanti strutture circostanti tra cui l'aorta, la vena cava, l'intestino e i reni. La rimozione sicura dei linfonodi cancerosi comporta una dissezione precisa e spesso la rimozione degli organi adiacenti piuttosto che il rischio di gravi lesioni vascolari o intestinali. La maggior parte degli RPLND post-chemioterapici viene eseguita in un approccio di squadra, con chirurghi vascolari, generali e toracici disponibili caso per caso. L'intervento più spesso prevede una grande incisione lungo l'intera lunghezza dell'addome e una degenza ospedaliera da tre a cinque giorni. Il recupero può richiedere da due a quattro settimane prima di sentirsi al 100%. Tuttavia, la RPLND post-chemioterapia può essere un intervento chirurgico salvavita e, se eseguita presso centri specializzati, ha risultati eccellenti.
Complicazioni RPLND
Il tasso di complicanze per un RPLND primario è di circa il 5% e di circa il 15% per un RPLND post-chemioterapia. Le complicanze gravi sono rare (meno del 2%) e includono:
- Aneiaculazione.
- Grave sanguinamento che richiede trasfusioni di sangue.
- Perdita linfatica (ascite chilosa).
Aneiaculazione
I nervi che controllano l'eiaculazione (espulsione del fluido dal pene durante l'orgasmo) si trovano nel retroperitoneo. I nervi simpatici controllano l'eiaculazione e corrono lateralmente e parallelamente ai grandi vasi prima di convergere alla base dell'aorta (dove si dirama per formare le arterie iliache) prima di viaggiare verso le vescicole seminali, i dotti deferenti, la prostata e il collo della vescica. Con le tecniche di risparmio dei nervi, i tassi di aneiaculazione sono del 5-10% sia per la RPLND minimamente invasiva che per quella primaria aperta. I tassi di aneiaculazione sono più alti per la RPLND post-chemioterapia poiché i nervi non possono essere sempre risparmiati per rimuovere il cancro.
Grave sanguinamento
Emorragie gravi si verificano in meno del 2% dei casi. Tuttavia, il sanguinamento dall'aorta o dalla vena cava può richiedere trasfusioni di sangue ed essere potenzialmente pericoloso per la vita. Nei casi in cui i linfonodi retroperitoneali appaiono vicini o aderenti all'aorta o alla vena cava, è spesso più sicuro rimuovere chirurgicamente una porzione del vaso sanguigno. A seconda delle dimensioni del tumore e della complessità della riparazione, un chirurgo vascolare può far parte del team operativo.
Perdita linfatica (ascite chilosa)
Poiché i canali linfatici nel retroperitoneo vengono interrotti, raramente può verificarsi una perdita linfatica. Il tuo chirurgo utilizzerà una varietà di tecniche intraoperatorie per prevenire la perdita linfatica. Inoltre, poiché il fluido linfatico è "alimentato" da cibi grassi, un nutrizionista ti insegnerà una dieta a basso contenuto di grassi e come riprendere lentamente una dieta normale nelle settimane successive all'intervento.
L'ascite chilosa si risolve quasi sempre entro poche settimane o mesi, ma può essere problematica da trattare. I trattamenti per l'ascite chilosa includono dieta ristretta, posizionamento di drenaggi addominali (o drenaggio intermittente), farmaci per diminuire la quantità di fluidi linfatici o procedure di radiologia interventistica. Johns Hopkins è un centro specializzato nel trattamento dell'ascite chilosa refrattaria con linfangiografia e scleroterapia. La chirurgia è l'ultima risorsa in rari casi.