Contenuto
- Preparazione per la chirurgia
- Elenco degli interventi chirurgici esclusivamente ospedalieri di Medicare
- Interventi chirurgici eseguiti nei centri di chirurgia ambulatoriale
- Elenchi di chirurgia CMS e sicurezza del paziente
- Confronto tra Medicare tradizionale e Medicare Advantage
Preparazione per la chirurgia
Ci sono molte cose a cui devi pensare prima di sottoporsi a un intervento chirurgico. Il primo, ovviamente, è se la procedura è necessaria o se ci sono altre alternative di trattamento. Dopo di che viene la logistica di come e dove verrà eseguito il tuo intervento chirurgico. Infine, quanto pagherà l'assicurazione per il conto? Non dovresti sottoporti ad alcun intervento chirurgico o procedura elettiva senza aver prima affrontato questi problemi.
Come la maggior parte delle cose sotto l'ombrello di Medicare, non tutto è in bianco e nero. Poche persone sanno che i Centers for Medicare and Medicaid (CMS) hanno stabilito un elenco di interventi chirurgici che saranno coperti da Medicare Parte A. Altri interventi chirurgici, purché non ci siano complicazioni e la persona sottoposta a intervento chirurgico non abbia condizioni croniche significative che li espone ad alto rischio di complicazioni, impostazione predefinita di Medicare Parte B. Ciò influisce non solo su quanto pagherai, ma anche su dove può essere eseguito l'intervento chirurgico.
Elenco degli interventi chirurgici esclusivamente ospedalieri di Medicare
Ogni anno CMS rilascia un elenco aggiornato degli interventi chirurgici riservati ai pazienti ricoverati Gli interventi in questo elenco non sono selezionati arbitrariamente. A causa della complessità della procedura, del rischio di complicanze, della necessità di monitoraggio post-operatorio e di un previsto tempo prolungato per il recupero, CMS comprende che questi interventi chirurgici richiedono un alto livello di cura. Molti di questi sono interventi e procedure cardiovascolari.
Esempi di interventi chirurgici solo per pazienti ricoverati includono:
- Innesto di bypass coronarico (CABG)
- Intervento di bypass gastrico per l'obesità
- Riparazione della valvola cardiaca o sostituzione della valvola
- Colectomia parziale (rimozione parziale del colon)
Potresti essere sorpreso di apprendere che pochissime procedure spinali sono nell'elenco. In effetti, la maggior parte dei tipi di fusioni spinali e discectomie non sono solo ospedaliere. Altre procedure comuni erano una volta nell'elenco, ma da allora sono state rimosse. A partire dal 2018, le sostituzioni totali del ginocchio, ovvero l'artroprotesi totale del ginocchio, non sono più coperte dalla Parte A. La sostituzione totale dell'anca è stata rimossa dall'elenco nel 2020. Ora sono considerate procedure della Parte B.
Per la sicurezza dei beneficiari di Medicare, gli interventi chirurgici esclusivamente per pazienti ricoverati devono essere eseguiti in un ospedale. Medicare Parte A copre la maggior parte dei costi chirurgici e nel 2020 pagherai una franchigia di $ 1.408 oltre al 20% delle spese mediche.
Interventi chirurgici eseguiti nei centri di chirurgia ambulatoriale
Gli interventi chirurgici presenti nell'elenco riservato ai pazienti ricoverati non possono essere eseguiti in un Centro di chirurgia ambulatoriale (ASC). CMS pubblica infatti uno specifico elenco di interventi ambulatoriali eseguibili presso un ASC. Questo elenco è denominato Addendum AA.
Per definizione, un ASC è una struttura medica ambulatoriale in cui vengono eseguiti interventi chirurgici. Può o non può essere affiliato con un ospedale. Potresti anche sentire ASC chiamate centri di chirurgia in giornata.
Secondo le linee guida CMS, "i codici chirurgici inclusi nell'elenco ASC delle procedure chirurgiche coperte sono quelli che sono stati determinati a non rappresentare un rischio significativo per la sicurezza per i beneficiari di Medicare quando forniti in ASC e che non dovrebbero richiedere un monitoraggio medico attivo a mezzanotte del giorno in cui viene eseguita la procedura chirurgica (pernottamento). " In poche parole, questi interventi chirurgici sono a basso rischio e non dovrebbero richiedere cure e monitoraggio oltre le 24 ore.
Esempi di procedure che possono essere eseguite in ACS includono:
- Rimozione della cataratta
- Colonscopia con o senza biopsia
- Iniezione epidurale per il mal di schiena
- Biopsia prostatica
- Terapia ad onde d'urto per calcoli renali
Questi interventi chirurgici saranno coperti da Medicare Parte B.Ti verrà richiesto di pagare una coassicurazione del 20% per tutti gli aspetti della tua assistenza, dall'anestesia alla terapia endovenosa, dalle forniture mediche ai farmaci per vitto e alloggio e, naturalmente, l'intervento stesso. A meno che tali costi non siano altrimenti raggruppati dall'ASC (e anche se lo fossero), è facile vedere che spenderesti molto di più dell'importo detraibile della Parte A.
Elenchi di chirurgia CMS e sicurezza del paziente
L'elenco degli interventi chirurgici per soli pazienti ricoverati non riguarda solo il pagamento; si tratta anche di sicurezza.
Il personale in un ospedale è molto diverso da quello in un ASC. Mentre un ospedale ha risorse 24 ore su 24, un ASC può avere ridotto il personale durante la notte. La maggior parte delle ASC non avrà un medico in loco dopo l'orario di lavoro.
Se c'è una complicazione fuori orario, è improbabile che un ASC abbia a disposizione le risorse e il personale adeguati per gestirla. Ciò potrebbe richiedere il trasferimento di un paziente in un ospedale vicino. Poiché l'assistenza in un ASC è limitata a un soggiorno di 24 ore, se un paziente ha bisogno di più tempo per il recupero, il paziente dovrebbe anche essere trasferito in un ospedale.
Per questi motivi, tutte le procedure nell'elenco Solo pazienti ricoverati devono essere eseguite in ospedale. Tuttavia, ciò non significa che altri interventi chirurgici non verranno eseguiti in ambiente ospedaliero. Se un intervento chirurgico non è incluso nell'elenco dei soli degenti e non è incluso nell'addendum AA, deve essere eseguito anche in ospedale.
Confronto tra Medicare tradizionale e Medicare Advantage
Medicare tradizionale (Parte A e Parte B) e Medicare Advantage (Parte C) seguono regole diverse. Mentre Medicare tradizionale segue tutte le linee guida di pagamento sopra descritte, i piani Medicare Advantage non sono obbligati a farlo. Possono scegliere di pagare gli interventi chirurgici come pazienti ricoverati o ambulatoriali, ovvero pagare di più o di meno, indipendentemente dal fatto che siano nell'elenco Solo pazienti ricoverati. Questo potrebbe rappresentare una difficoltà finanziaria per te.
Indipendentemente dal tipo di piano Medicare che hai, un intervento chirurgico nell'elenco Solo pazienti ricoverati deve essere eseguito in un ospedale.
Potrebbero esserci dei vantaggi nell'avere un piano Medicare Advantage. Considera le cure riabilitative dopo l'intervento. Affinché Medicare tradizionale possa pagare un soggiorno in una struttura infermieristica qualificata, è necessario essere ricoverati per almeno tre giorni consecutivi come ricoverato. I piani Medicare Advantage hanno la possibilità di rinunciare alla regola dei tre giorni. Ciò potrebbe farti risparmiare notevolmente sui costi di riabilitazione se la tua degenza ospedaliera è più breve.
Una parola da Verywell
Medicare non tratta tutti gli interventi chirurgici allo stesso modo. Ogni anno CMS pubblica un elenco di interventi chirurgici destinati ai soli degenti. Queste procedure vengono approvate automaticamente per la copertura della Parte A e devono essere eseguite in un ospedale. Tutti gli altri interventi chirurgici, purché non ci siano complicazioni, sono coperti dalla Parte B.
CMS rilascia anche un Addendum AA annuale che specifica quali procedure ambulatoriali (cioè non solo ospedaliere) possono essere eseguite nei Centri di chirurgia ambulatoriale. Tutti i restanti interventi chirurgici ambulatoriali devono essere eseguiti in un ospedale per chiunque usufruisca di Medicare.
Scopri in anticipo in quale gruppo rientra la tua procedura in modo da poterla pianificare meglio ed evitare stress aggiuntivo.