Contenuto
- Prove a sostegno della PrEP
- Lezioni apprese da due tentativi di PrEP falliti
- Altre preoccupazioni e sfide
- Raccomandazioni PrEP
Dal 2010, una serie di studi clinici su larga scala hanno dimostrato che la PrEP può ridurre il rischio di infezione da HIV negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), adulti eterosessualmente attivi e consumatori di droghe iniettabili (IDU). In risposta alle prove, una guida provvisoria in corso è stata emessa dai Centri statunitensi per il controllo e la protezione delle malattie (CDC).
Prove a sostegno della PrEP
Nel 2010, il Studio iPrEx ha esaminato l'uso della PrEP tra 2.499 MSM sieronegativi per l'HIV. L'ampio studio multi-paese ha rilevato che l'uso orale quotidiano di Truvada (tenofovir + emtricitabina) riduce il rischio di trasmissione dell'HIV del 44%. Tra il 51% dei partecipanti allo studio con livelli rilevabili di Truvada nel sangue, ovvero coloro che avevano assunto il farmaco secondo le istruzioni, il rischio di infezione è stato ridotto del 68%.
Sulla scia dello studio iPrEX, sono stati progettati numerosi studi clinici per esplorare l'efficacia della PrEP in uomini e donne eterosessuali non infetti. Il primo di questi, il Studio TDF2 in Botswana, ha rilevato che l'uso orale quotidiano di Truvada riduce il rischio di trasmissione del 62%.
Nel frattempo, il Partners PrEP Study in Kenya e Uganda hanno esplorato l'uso di due diversi regimi farmacologici (Truvada per un gruppo e tenofovir da solo per l'altro) in coppie eterosessuali sierodiscordanti in cui un partner era sieropositivo e l'altro sieropositivo. Nel complesso, il rischio è stato ridotto rispettivamente del 75% e del 67%.
Nel giugno 2013, il Studio Bangkok Tenofovir ha studiato l'efficacia della PrEP su 2.413 IDU arruolati volontariamente da cliniche di trattamento farmacologico a Bangkok. I risultati dello studio hanno mostrato che una dose orale giornaliera di Truvada riduce il rischio del 49% tra gli uomini e le donne nello studio. Coerentemente con la ricerca precedente, i partecipanti in grado di mantenere l'aderenza al farmaco avevano il 74% di probabilità in meno di essere infettati.
Lezioni apprese da due tentativi di PrEP falliti
Tra il successo di questi studi c'erano due fallimenti di prova molto pubblicizzati. Entrambi sono stati progettati per esplorare l'efficacia della PrEP nelle donne sieropositive, un approccio concepito per responsabilizzare le donne socialmente vulnerabili.
Sfortunatamente, entrambi i file Studio FEM-PrEP in Kenya, Sud Africa e Tanzania, e il Studio VOCALE in Sud Africa, Uganda e Zimbabwe sono stati fermati quando i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti alla PrEP orale non avevano alcuna protezione contro l'HIV. Test ad interim di monitoraggio del farmaco hanno determinato che meno del 40% delle donne aderiva al regime farmacologico giornaliero, con ancora meno (12%) livelli di tenofovir mantenuti costanti per la durata dello studio.
Ciò che entrambi gli studi FEM-PrEP e VOICE hanno evidenziato è stata una delle sfide fondamentali della terapia antiretrovirale, ovvero la relazione intransigente tra l'aderenza al farmaco e la capacità di un individuo di ottenere il risultato desiderato, in questo caso la prevenzione dell'infezione.
Nello studio iPrEx, ad esempio, i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti con meno del 50% di aderenza avevano una probabilità dell'84% di essere infettati. Ciò era in netto contrasto con coloro che assumevano le loro pillole più del 90% delle volte, il cui rischio era ridotto al 32%. Gli investigatori stimano che se lo stesso gruppo prendesse ogni pillola come indicato, il rischio scenderà all'8% o meno.
Un'analisi casuale condotta ha identificato una serie di esperienze e / o convinzioni comuni che probabilmente hanno avuto un impatto sull'adesione tra i partecipanti allo studio. Tra loro:
- Il 10% temeva che gli altri pensassero di avere l'HIV
- Al 15% è stato detto da qualcuno di non prendere le pillole, il più delle volte un membro della famiglia
- Il 16% aveva troppe altre cose di cui preoccuparsi
- Il 17% ritiene che la pillola fosse troppo grande
- Il 28% si sentiva a basso rischio di HIV
- Il 32% ha ritenuto che l'aderenza quotidiana fosse troppo difficile
Questi problemi servono solo a sottolineare l'importanza della consulenza sull'aderenza, così come il monitoraggio regolare dello stato dell'HIV, dello stato di gravidanza, dell'aderenza ai farmaci, degli effetti collaterali e dei comportamenti a rischio per chiunque sia sottoposto alla PrEP.
Altre preoccupazioni e sfide
Oltre alle barriere all'aderenza, alcuni hanno espresso preoccupazione per le ripercussioni comportamentali della PrEP, in particolare se porterà a livelli più elevati di sesso non protetto e altri comportamenti ad alto rischio. Le prove suggeriscono in gran parte che non è così.
In uno studio randomizzato di 24 mesi condotto a San Francisco, Boston e Atlanta, è stato dimostrato che il rischio comportamentale tra i MSM diminuisce o rimane invariato dopo l'inizio della PrEP. Risultati simili sono stati osservati in un'analisi qualitativa delle donne in PrEP in Ghana.
Nel frattempo, sono state sollevate altre preoccupazioni circa l'emergere di HIV resistente ai farmaci a causa dell'uso della PrEP in persone inconsapevolmente infettate dall'HIV. I primi modelli matematici suggeriscono che, su un periodo di 10 anni in un contesto ad alta prevalenza (come l'Africa subsahariana), circa il 9% delle persone appena infettate potrebbe acquisire un certo livello di resistenza ai farmaci trasmessa a causa della PrEP. Gli scenari migliori / peggiori vanno da un minimo del 2% a un massimo del 40%.
Al contrario, in un contesto di mondo sviluppato, uno studio (che collega i dati della coorte collaborativa britannica per l'HIV con il database britannico sulla resistenza ai farmaci) ha determinato che la PrEP avrebbe probabilmente un "impatto trascurabile" sulla diffusione dell'HIV resistente tra i MSM, generalmente considerato un gruppo ad alto rischio in molti paesi sviluppati.
Raccomandazioni PrEP
Il CDC ha pubblicato linee guida provvisorie sull'uso della PrEP in MSM, adulti eterosessuali sessualmente attivi e IDU. Prima di iniziare la PrEP, il medico determinerà innanzitutto l'idoneità della persona:
- Esecuzione di un test HIV per confermare uno stato HIV negativo
- Test per l'infezione se la persona ha sintomi di sieroconversione acuta o ha avuto una possibile esposizione all'HIV nel mese precedente (tramite rapporti sessuali non protetti o aghi condivisi).
- Valutare se la persona ha un rischio elevato, continuo e sostanziale di contrarre l'HIV.
- Confermando che la persona ha una clearance della creatinina stimata superiore a 60 ml al minuto.
- Screening per l'epatite B (HBV) e le malattie sessualmente trasmissibili.
Inoltre, i medici valuteranno se una donna è incinta o intende rimanere incinta. Sebbene non ci siano state segnalazioni di danni ai bambini esposti a Truvada, la sicurezza del farmaco non è stata ancora completamente valutata. Detto questo, il CDC non raccomanda la PrEP per le donne che allattano.
Dopo la conferma dell'idoneità, alla persona verrà prescritta una dose giornaliera di Truvada. Verrebbe quindi eseguita la consulenza sulla riduzione del rischio (inclusa una guida sessuale più sicura per gli IDU per prevenire l'infezione attraverso il sesso non protetto).
In generale, la prescrizione non dovrebbe durare più di 90 giorni, rinnovabile solo dopo che il test HIV conferma che la persona rimane sieronegativa.
Inoltre, uno screening MST di routine dovrebbe essere eseguito due volte all'anno, così come un test di gravidanza per le donne. Devono essere monitorate anche la creatinina sierica e la clearance della creatinina, idealmente con un primo follow-up e successivamente due volte all'anno.