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Come ogni terapia, c'è un lato positivo e uno negativo. Il vantaggio è che l'immunoterapia viene utilizzata per migliorare la prognosi di alcuni tipi di cancro come il carcinoma polmonare avanzato non a piccole cellule, il melanoma, il carcinoma delle cellule renali, il cancro del colon e il linfoma di Hodgkin. In altre parole, alle persone viene data una seconda possibilità di vivere vite più lunghe e più confortevoli, un fenomeno che sta letteralmente cambiando il volto della terapia del cancro.Naturalmente, l'approfondimento nell'immunoterapia è solo all'inizio e questa è un'area in evoluzione ed estremamente eccitante nella ricerca e nella cura del cancro in questo momento.
Con ciò, poiché sempre più persone vengono trattate con l'immunoterapia, in particolare gli inibitori del checkpoint (ipilimumab, nivolumab e pembrolizumab), i medici stanno notando i problemi unici che possono sorgere a seguito dell'assunzione di questi nuovi farmaci.
Panoramica sugli inibitori del checkpoint
Per comprendere gli effetti negativi o la tossicità degli inibitori del checkpoint, è importante comprendere come funziona questo tipo di immunoterapia.
In breve, i checkpoint immunitari normalmente si trovano sulla superficie delle cellule del sistema immunitario (chiamate cellule T). Queste molecole checkpoint agiscono attraverso un complesso percorso di segnalazione per impedire ai linfociti T di una persona di attaccare le cellule sane, solo quelle cattive, estranee (ad esempio, le cellule infettate da un virus).
Sfortunatamente, le cellule tumorali sono ingannevoli in quanto producono ed esprimono le proprie molecole checkpoint, ed è per questo che il tuo corpo non attacca un tumore maligno, come potresti pensare che farebbe.
Gli scienziati, tuttavia, hanno reagito creando terapie che bloccano questi checkpoint situati sulle cellule tumorali nella speranza che ora il sistema immunitario del corpo riconoscesse il cancro come estraneo, lanci un attacco e lo elimini.
Tossicità degli inibitori del checkpoint
Naturalmente, possono sorgere problemi se il sistema immunitario di una persona diventa un po 'confuso e inizia ad attaccare cellule normali e sane oltre alle cellule cancerose cattive. In altre parole, con l'uso di questi inibitori del checkpoint possono verificarsi infiammazioni gravi, danni agli organi e malattie autoimmuni.
In effetti, la ricerca mostra che queste tossicità, chiamate eventi avversi immuno-correlati, si verificano fino all'85% delle persone dopo il trattamento con l'inibitore del checkpoint ipilimumab. Si verificano fino al 70% delle persone dopo il trattamento con gli inibitori del checkpoint nivolumab o pembrolizumab.
Per inciso, ipilimumab inibisce il checkpoint immunitario CTLA-4 (proteina citotossica associata ai linfociti T 4) ed è stato utilizzato per trattare il melanoma.
Nivolumab e pembrolizumab mirano a PD-1 (recettore di morte programmata-1) e sono stati usati per trattare tumori come il melanoma, il cancro delle cellule renali, il cancro del polmone non a piccole cellule e il linfoma di Hodgkin.
Tornando alle tossicità, però, i principali sistemi bersaglio che questi inibitori del checkpoint attaccano "erroneamente" nel corpo sono la pelle, il tratto gastrointestinale, il fegato e il sistema endocrino.
Tossicità cutanee
I problemi della pelle sono l'evento avverso immuno-correlato più comune legato all'assunzione di un inibitore del checkpoint e tendono anche a verificarsi il più presto durante il trattamento.
Esempi di problemi della pelle includono eruzione cutanea, prurito, alopecia (perdita di capelli) e vitiligine. Possono verificarsi anche problemi alla bocca come secchezza delle fauci e mucosite orale (quando si formano ulcere in bocca).
Il trattamento di un'eruzione cutanea di solito comporta l'uso di una crema corticosteroide topica. Anche se l'eruzione cutanea è grave, a volte è necessario un corticosteroide orale. L'assunzione di un antistaminico orale come Benadryl (difenidramina) può essere utile per il prurito.
Raramente, se l'eruzione cutanea è grave, il che significa che copre oltre il 30% del corpo, una persona avrà probabilmente bisogno di steroidi somministrati attraverso la vena (per via endovenosa) seguita da una riduzione degli steroidi orali.
È anche importante notare che eruzioni cutanee molto gravi come la sindrome di Stevens-Johnson sono state segnalate raramente in persone che assumevano un inibitore del checkpoint.
Questo è il motivo per cui tu o il medico oncologico del tuo caro vi monitorerete molto attentamente durante l'immunoterapia e vi farete vedere prontamente da un dermatologo se la vostra eruzione cutanea sembra preoccupante (come se stesse formando vesciche) o se non state ottenendo sollievo con semplici misure come una crema a base di corticosteroidi.
Tossicità del tratto gastrointestinale
La diarrea e la colite, che causano dolore addominale e talvolta sangue nelle feci, sono due problemi intestinali che possono verificarsi a seguito dell'assunzione di un inibitore del checkpoint. Se si verificano questi effetti, si manifestano generalmente sei settimane o più tardi dopo l'inizio dell'immunoterapia.
Detto questo, questi effetti avversi sembrano essere più comuni in coloro che ricevono anticorpi bloccanti CTLA-4 (ad esempio, ipilimumab per il melanoma avanzato), rispetto a quelli che ricevono inibitori del PD-1 (ad esempio, nivolumab per cellule squamose avanzate non piccole cancro ai polmoni delle cellule).
Il trattamento della diarrea lieve e precoce comprende un'ampia assunzione di liquidi, una dieta anti-diarroica e possibilmente un farmaco anti-diarroico come l'Imodium (loperamide). Ma se la diarrea persiste per più di due o tre giorni, nonostante questi semplici rimedi, o se la diarrea è più grave (quattro o più movimenti intestinali al giorno rispetto al solito), verrà eseguita una valutazione approfondita per valutare ulteriormente la diarrea se un'infezione è un colpevole, non il farmaco.
Se viene esclusa un'infezione e si ritiene che la causa sia correlata al trattamento, sono necessari corticosteroidi e talvolta sono necessari farmaci ancora più potenti che sopprimono il sistema immunitario come Remicade (infliximab).
Una delle principali complicanze pericolose per la vita, anche se non comuni, della colite a cui i medici fanno attenzione è la perforazione intestinale (dove si forma un buco nella parete intestinale a causa della grave infiammazione).
Tossicità epatiche
Gli inibitori del checkpoint possono portare ad aumenti degli enzimi epatici, che segnalano l'infiammazione del fegato. Questi aumenti si osservano generalmente circa due o tre mesi dopo l'inizio della terapia.
Di solito, un medico monitorerà le analisi del sangue del fegato, specialmente prima di ogni dose di immunoterapia, e se gli enzimi vengono aumentati, verrà eseguito un workup per determinare se la causa è correlata all'immunoterapia o qualcos'altro (ad esempio, un altro farmaco o un'infezione virale).
Come altri effetti avversi immuno-correlati, se si determina che la causa è correlata all'immunoterapia, verranno prescritti corticosteroidi. Se la tossicità epatica è grave, potrebbe essere necessario interrompere del tutto il trattamento con l'immunoterapia.
Tossicità del sistema endocrino
Eventi avversi immuno-correlati possono verificarsi all'interno del sistema endocrino del corpo, che comprende la ghiandola pituitaria, la tiroide e le ghiandole surrenali. In media, i sintomi compaiono circa nove settimane dopo l'inizio del trattamento e possono includere:
- Fatica
- Debolezza
- Nausea
- Confusione
- Mal di testa
- Perdita di appetito
- Problemi di vista
- Febbre
Uno degli effetti avversi endocrini più comuni è l'ipotiroidismo, che è quando una persona sviluppa una tiroide ipoattiva.
È stata anche segnalata una ghiandola tiroidea iperattiva, chiamata ipertiroidismo. Entrambe le condizioni possono essere gestite da un endocrinologo e diagnosticate tramite esami del sangue, in particolare l'analisi del sangue dell'ormone stimolante la tiroide (TSH). L'ipotiroidismo richiede un trattamento con l'ormone tiroideo, chiamato Synthroid (levotiroxina).
Oltre all'ipotiroidismo, un altro problema endocrino comune che può svilupparsi a seguito dell'assunzione di un checkpoint che inibisce l'immunoterapia è l'ipofisite, che è l'infiammazione della ghiandola pituitaria, denominata ghiandola principale perché rilascia numerosi ormoni nel corpo.
L'ipofisite può causare affaticamento e mal di testa e gli esami del sangue rivelano diversi bassi livelli ormonali. I test di imaging possono anche rivelare il gonfiore della ghiandola pituitaria. Se rilevati abbastanza presto, i corticosteroidi ad alte dosi possono calmare l'infiammazione abbastanza da prevenire la necessità di farmaci ormonali sostitutivi a lungo termine.
Se le ghiandole surrenali sono colpite, una persona può sviluppare bassa pressione sanguigna, disidratazione e problemi elettrolitici come alti livelli di potassio e bassi livelli di sodio nel sangue. Questa è un'emergenza medica e richiede che una persona sia ricoverata in ospedale e riceva corticosteroidi.
Infine, il diabete di tipo I di nuova insorgenza è stato raramente collegato all'assunzione di un inibitore del PD-1. Questo è il motivo per cui i medici controllano spesso i livelli di glucosio (zucchero nel sangue) quando iniziano la terapia.
Tossicità più rare
Un'immunoterapia può anche innescare un'infiammazione polmonare, e questa è chiamata polmonite, sebbene sia rara, rispetto alle tossicità sopra menzionate. Questo effetto avverso è particolarmente preoccupante nelle persone con carcinoma polmonare avanzato sottoposte a immunoterapia, poiché la loro funzione polmonare è già compromessa dal cancro. Può causare sintomi come tosse o difficoltà respiratorie.
Sebbene sia tipicamente un effetto avverso non comune, la polmonite può essere pericolosa per la vita. Se sospettato, il medico escluderà altre cause di infiammazione polmonare come un'infezione polmonare (chiamata polmonite) o la progressione del cancro. Un medico ordinerà solitamente una TAC del torace per aiutare nella diagnosi.
Il trattamento spesso include l'interruzione dell'immunoterapia per un determinato periodo di tempo mentre la persona è sottoposta a un attento monitoraggio dei polmoni. Spesso vengono somministrati anche corticosteroidi e, nei casi più gravi, può essere necessario un immunosoppressore come Remicade (infliximab) se una persona non migliora con gli steroidi.
Infine, sono stati segnalati altri rari effetti avversi immuno-correlati come problemi ai nervi o agli occhi. In questo caso, il tuo medico ti indirizzerà da uno specialista, un neurologo o un oftalmologo, per una corretta diagnosi e un piano di trattamento.
Una parola da Verywell
Se tu o una persona cara state assumendo un inibitore del checkpoint, è bene essere informati sulle diverse tossicità ad esso associate, poiché sono uniche rispetto a quelle associate alle chemioterapie tradizionali.
In altre parole, i segni e i sintomi sottili di questi effetti avversi sono in qualche modo nuovi anche per i medici oncologici. Anche così, non lasciarti spaventare da loro. Invece, sii istruito e all'erta, poiché molti si risolveranno se riconosciuti prontamente.
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