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Il fallimento del trattamento dell'HIV si verifica quando si determina che i farmaci antiretrovirali non sono in grado di raggiungere gli obiettivi della terapia, vale a dire la soppressione dell'attività virale dell'HIV o il ripristino della funzione immunitaria per prevenire infezioni opportunistiche. Un fallimento del trattamento può essere classificato come virologico (pertinente al virus),immunologico (pertinente al sistema immunitario) o entrambi.Quando si verifica un fallimento del trattamento, il primo passo è identificare il fattore oi fattori che possono aver contribuito al fallimento, che potrebbe includere:
- Aderenza al farmaco non ottimale
- Resistenza ai farmaci acquisita
- Precedente fallimento del trattamento
- Scarsa aderenza alle restrizioni alimentari
- Un basso numero di CD4 pre-trattamento
- Co-infezioni (come l'epatite C o la tubercolosi)
- Interazioni farmaco-farmaco
- Problemi con l'assorbimento o il metabolismo del farmaco
- Effetti collaterali del farmaco, che possono influire sull'aderenza
- Depressione non trattata o uso di sostanze, che possono anche influire sull'aderenza
Fallimento virologico
Il fallimento virologico è definito come l'incapacità di raggiungere o mantenere una carica virale dell'HIV inferiore a 200 copie / mL. Ciò non significa che una persona debba cambiare immediatamente terapia se la carica virale scende al di sotto di 200. Serve semplicemente come la misura con cui un medico può formulare un giudizio clinico informato una volta che l'aderenza del paziente e le pratiche di dosaggio sono assicurate.
Allo stesso modo, la definizione non dovrebbe suggerire che sia accettabile mantenere una soppressione virale non ottimale. Anche le cariche virali "quasi non rilevabili" (cioè, 50-199 copie / mL) dovrebbero essere fonte di preoccupazione, con studi recenti che suggeriscono che un'attività virale persistente e di basso livello per un periodo di sei mesi può aumentare il rischio di fallimento virologico entro un anno di circa il 400 percento.
(Al contrario, occasionali "blip" virali non sono generalmente predittivi di un fallimento virologico.)
L'inadeguata aderenza al farmaco e la farmacoresistenza acquisita sono oggi considerate le due cause primarie di fallimento virologico, in particolare nella terapia di prima linea. Secondo la ricerca, una media di un paziente su quattro sperimenterà il fallimento a causa della scarsa aderenza, mentre tra il 4% e il 6% dei pazienti fallirà a causa di una resistenza ai farmaci acquisita.
Se la scarsa aderenza è alla base dell'insufficienza, è importante che sia il medico che il paziente identifichino qualsiasi causa sottostante. In molti casi, la semplificazione della terapia (ad esempio, la riduzione del carico di pillola, la frequenza di somministrazione) può aiutare a ridurre al minimo le barriere funzionali all'aderenza. Dovrebbero essere affrontati anche problemi emotivi o di abuso di sostanze, con rinvio a centri di trattamento o consulenti di supporto, se necessario.
Anche se il fallimento virologico è confermato da test di resistenza genetica, è importante correggere eventuali problemi di aderenza prima di procedere con una nuova terapia. A meno che l'aderenza non sia considerata un aspetto in corso della gestione dell'HIV, la probabilità che si ripeta una interruzione sarà alta.
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Cambiare terapia
Un fallimento virologico significa che una sottopopolazione di virus all'interno del tuo "pool virale" è resistente a uno o più agenti farmacologici. Se gli viene permesso di crescere, il virus resistente svilupperà resistenza su resistenza fino a quando non si verificherà il fallimento di più farmaci.
Se si sospetta resistenza ai farmaci e la carica virale del paziente è superiore a 500 copie / mL, si consiglia di eseguire test di resistenza genetica. Il test viene eseguito mentre il paziente sta ancora assumendo il regime inefficace o entro quattro settimane dalla sospensione della terapia. Questo, insieme a una revisione della storia del trattamento del paziente, aiuterà a orientare la scelta della terapia in futuro.
Una volta confermata la resistenza ai farmaci, è importante cambiare la terapia il prima possibile per evitare lo sviluppo di ulteriori mutazioni resistenti ai farmaci.
Idealmente, il nuovo regime conterrà almeno due, ma preferibilmente tre, nuovi farmaci attivi. L'aggiunta di un singolo farmaco attivo è non consigliato in quanto può solo aumentare lo sviluppo di farmacoresistenza.
La selezione dei farmaci dovrebbe essere basata su una revisione specialistica al fine di valutare la potenziale resistenza ai farmaci cross-class o per determinare se alcuni farmaci possono avere un'utilità continua nonostante la resistenza parziale.
La ricerca ha dimostrato che i pazienti tendono a rispondere meglio alle terapie successive. Ciò può essere dovuto al fatto che i pazienti generalmente hanno una conta di CD4 più alta / una carica virale inferiore quando iniziano una nuova terapia, o che i farmaci di nuova generazione sono semplicemente migliori nel trattare i pazienti con una resistenza profonda. Gli studi hanno anche dimostrato che i pazienti che hanno fallito la terapia a causa della scarsa aderenza tendono a migliorare i tassi di aderenza alla terapia di seconda linea.
Tuttavia, è importante notare che la completa soppressione virale potrebbe non essere possibile in tutti i pazienti, in particolare quelli che hanno seguito più terapie nel corso degli anni. In questi casi, la terapia deve sempre essere continuata con l'obiettivo di garantire la minima tossicità del farmaco e la conservazione della conta dei CD4 del paziente.
Nelle persone con esperienza di trattamento con conta dei CD4 inferiore a 100 cellule / mL e poche opzioni di trattamento, l'aggiunta di un altro agente può aiutare a ridurre il rischio di progressione immediata della malattia.
Fallimento immunologico
La definizione di fallimento immunologico è considerevolmente più ottusa, con alcuni che la descrivono in due modi:
- L'incapacità di aumentare la conta dei CD4 di un paziente al di sopra di una soglia specifica (ad esempio, oltre 350 o 500 cellule / mL) nonostante la soppressione virale
- L'incapacità di aumentare il CD4 di un paziente di una certa quantità al di sopra dei livelli di pre-trattamento nonostante la soppressione virale
Sebbene i dati rimangano altamente variabili, alcuni studi hanno suggerito che la percentuale di pazienti con una conta di CD4 anormalmente bassa nonostante la soppressione virale può raggiungere il 30%.
La difficoltà nell'affrontare un fallimento immunologico è che il più delle volte è associato a un basso numero di CD4 pre-trattamento o un basso numero di CD4 "nadir" (cioè, il conteggio storico di CD4 più basso registrato). In poche parole, più il sistema immunitario di un paziente è stato compromesso prima della terapia, più difficile è ripristinare quella funzione immunitaria.
Questo è il motivo per cui le attuali linee guida sull'HIV raccomandano l'inizio precoce della terapia quando la funzione immunitaria è ancora intatta.
D'altra parte, il fallimento immunologico può verificarsi anche con conteggi di CD4 pre-trattamento più elevati. Questo può essere il risultato di coinfezioni passate o attive, età avanzata o anche l'impatto dell'infiammazione persistente causata dallo stesso HIV. Altre volte, non c'è una ragione chiara per cui ciò accade.
Ancora più problematico è il fatto che non esiste un reale consenso su come trattare un fallimento immunologico. Alcuni curanti suggeriscono di cambiare la terapia o di aggiungere un ulteriore agente antiretrovirale, sebbene non ci siano prove che ciò abbia un impatto reale.
Tuttavia, se viene identificato un fallimento immunologico, i pazienti devono essere completamente valutati per verificare se ci sono:
- Qualsiasi farmaco concomitante che potrebbe ridurre la produzione di globuli bianchi (in particolare le cellule T CD4 +), sostituendo o interrompendo i farmaci quando possibile
- Eventuali coinfezioni non trattate o condizioni mediche gravi che possono contribuire alla bassa risposta immunologica
Diverse terapie a base immunitaria sono allo studio, sebbene nessuna sia attualmente raccomandata al di fuori del contesto di una sperimentazione clinica.