Contenuto
- Coinfezione da HIV / HCV
- Quando iniziare il trattamento
- Panoramica delle opzioni terapeutiche per l'HCV
- Effetti collaterali comuni
- Prima di iniziare la terapia contro l'HCV
- Trapianti di fegato
L'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) riferisce che l'epatite virale, che include l'epatite A, B e C, è oggi la principale causa di morte in tutto il mondo, con perdite di vite umane superiori a quelle di AIDS, tubercolosi e malaria .
Attualmente non esiste un vaccino per l'epatite C.
Coinfezione da HIV / HCV
La prevalenza riportata di coinfezione da HIV / HCV tende a variare in base allo studio, ma la ricerca suggerisce fortemente che il tasso di infezione da HCV tra le persone con HIV è pari al 30% negli Stati Uniti e in Europa.A livello globale, il carico complessivo di HIV / HCV è di circa 4-5 milioni di persone, ovvero tra il 10-15% della popolazione HIV.
I consumatori di droghe iniettabili (IDU) hanno il più alto rischio di coinfezione da HIV / HCV, con una prevalenza che va dall'82% al 93%. Al contrario, la coinfezione attraverso la trasmissione sessuale è di circa il 9%.
Mentre gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) non hanno intrinsecamente un aumento del rischio di infezione da HCV, il rischio può aumentare fino al 23% negli MSM con comportamenti ad alto rischio, come più partner sessuali, sesso di gruppo o persino droghe condivise prese per via nasale o anale.
Le persone coinfettate hanno generalmente una carica virale di HCV più elevata rispetto alle loro controparti monoinfettate, con conseguente progressione accelerata verso fibrosi, cirrosi e carcinoma epatocellulare (il tipo più comune di cancro del fegato). Inoltre, le persone coinfettate hanno un rischio tre volte maggiore di epatotossicità associata agli antiretrovirali (tossicità epatica) rispetto a quelle con HIV da solo.
Queste cifre dimostrano la necessità di una maggiore identificazione dell'HCV tra le persone con HIV, nonché trattamenti più efficaci per eliminare l'infezione da HCV o, per lo meno, per rallentare la progressione della malattia.
Quando iniziare il trattamento
Quando iniziare l'HCV può essere un problema complicato. In generale, il trattamento per l'HCV è indicato nei soggetti con comprovate anomalie epatiche associate all'HCV. Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (DHHS) degli Stati Uniti raccomanda attualmente di iniziare il trattamento contro l'HCV negli individui coinfettati che hanno una fibrosi significativa e sono a maggior rischio di sviluppare cirrosi.
A causa del potenziale significativo di effetti collaterali del farmaco, oltre al fatto che il trattamento non garantisce completamente la clearance dell'HCV, la decisione di trattare si basa in gran parte sulla preparazione del paziente, nonché sulla valutazione degli indicatori prognostici per il successo del trattamento (p. Es., Genotipo HCV, HCV carica virale).
Tuttavia, è importante notare che i farmaci in costante miglioramento per l'HCV stanno riducendo rapidamente le barriere al trattamento, con i benefici della terapia che superano di gran lunga le potenziali conseguenze.
Il DHHS raccomanda inoltre l'uso della terapia antiretrovirale di combinazione (ART) in tutte le persone coinfettate indipendentemente dalla conta dei CD4, che ha dimostrato di rallentare la progressione della malattia associata all'HCV. Inoltre:
- Per le persone con una bassa conta di CD4 (inferiore a 200 cellule / mL), il trattamento contro l'HCV deve essere ritardato fino a quando il CD4 aumenta. La selezione del farmaco antiretrovirale è del tutto subordinata alle potenziali interazioni farmaco-farmaco, nonché alle tossicità sovrapposte. (La preoccupazione principale è che alcuni dei farmaci utilizzati nel trattamento dell'HCV siano metabolizzati nelle stesse vie di alcuni antiretrovirali, riducendo l'efficacia dei farmaci di entrambi e aumentando il rischio di effetti collaterali.)
- Per le persone già in ART, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di rivedere il trattamento per ridurre al minimo i probabili effetti collaterali, con i vantaggi di cambiare ancora una volta che superano le preoccupazioni sul potenziale sviluppo della resistenza ai farmaci per l'HIV.
- Per gli individui non trattati con conta dei CD4 superiore a 500 cellule / mL, i medici possono scegliere di ritardare l'ART fino al completamento del trattamento per l'HCV.
Panoramica delle opzioni terapeutiche per l'HCV
La spina dorsale del trattamento contro l'HCV è stata a lungo la combinazione di interferone alfa pegilato (o PEG-IFN) e ribavirina. Il PEG-IFN è una combinazione di tre antivirali che induce le cellule a produrre una grande quantità di enzimi in grado di uccidere sia il virus che le cellule ospiti infette. La ribavirina, un altro agente antivirale, interferisce con il metabolismo dell'RNA necessario per la replicazione virale.
I più recenti antivirali ad azione diretta (DAA) sono sempre più in grado di trattare una varietà di genotipi dell'epatite C senza l'uso di PEG-INF e, in molti casi, ribavirina. In questo modo, gli effetti collaterali associati alla terapia contro l'HCV vengono notevolmente ridotti, così come la durata del trattamento.
Tra i DAA attualmente approvati utilizzati nel trattamento dell'infezione da epatite C cronica (per ordine di approvazione della FDA):
| Farmaco | Approvato per | Prescritto con | Dosaggio | Durata |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotipi 1, 2, 3, 4, 5 e 6 con il nostro senza cirrosi | ribavirina nei casi di cirrosi scompensata e senza ribavirina in tutti gli altri casi | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-16 settimane |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotipi 1 e 4 con o senza cirrosi | ribavirina o senza ribavirina, a seconda del genotipo e della storia del trattamento | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-16 settimane |
| Daklinza (daclatasvir) | genotipi 3 senza cirrosi | Sovaldi (sofosbuvir) | una compressa al giorno con il cibo | 12 settimane |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotipi 4 senza cirrosi | ribavirina | due compresse al giorno con il cibo | 12 settimane |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-confezionato con dasabuvir) | genotipi 1 con o senza cirrosi | ribavirina o assunto da solo, dove indicato | due compresse di ombitasvir + paritaprevir + ritonavir assunte una volta al giorno con il cibo, più una compressa di dasabuvir due volte al giorno con il cibo | 12-24 settimane |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotipo 1 con o senza cirrosi | preso da solo | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-24 settimane |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotipi 1, 2, 3 e 4 con cirrosi, compresi quelli con cirrosi o carcinoma epatocellulare (HCC) | peginterferone + ribavirina, ribavirina da sola o olysio (simeprevir) con o senza ribavirina, dove indicato | una compressa al giorno con o senza cibo | 12-24 settimane |
| Olysio (simeprevir) | genotipo 1 con o senza cirrosi | peginterferone + ribavirina, o Sovaldi (sofosbuvir), dove indicato | una capsula al giorno con il cibo | 24-48 settimane |
Effetti collaterali comuni
Una delle principali preoccupazioni sul trattamento della coinfezione da HIV / HCV sono i potenziali effetti collaterali che possono verificarsi a seguito della terapia. Sebbene l'introduzione di farmaci di nuova generazione abbia trasformato il trattamento dell'infezione da HCV, non c'è da sottovalutare le sfide che alcuni pazienti devono affrontare.
Per le persone che iniziano la terapia per la prima volta, gli effetti collaterali più comuni della terapia per l'HCV (che si verificano in almeno il 5% dei casi) sono:
- Epclusa: stanchezza, mal di testa
- Zepatier: stanchezza, mal di testa, nausea
- Daklinza: stanchezza, mal di testa, nausea, diarrea
- Technivie: debolezza fisica, affaticamento, nausea, insonnia
- Viekira Pak: affaticamento, nausea, prurito, reazioni cutanee, insonnia, debolezza, affaticamento
- Harvoni: stanchezza, mal di testa
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: affaticamento, insonnia, nausea, cefalea, anemia
- Sovaldi + ribavirina: stanchezza, mal di testa
- Olysio + PEG / INF + ribavirina: eruzione cutanea, prurito, nausea, dolori muscolari, mancanza di respiro
Mentre molti degli effetti collaterali sono transitori e si risolvono entro una o due settimane dall'inizio, alcuni sintomi possono essere prolungati e pronunciati (in particolare nelle terapie basate su PEG / INF). Parla immediatamente con il tuo medico se i sintomi sono preoccupanti e / o persistenti.
Prima di iniziare la terapia contro l'HCV
Comprendere e anticipare i possibili effetti collaterali sono la chiave per personalizzare la terapia e raggiungere gli obiettivi di trattamento ottimali. Il carico di pillole, i programmi di dosaggio e i cambiamenti nella dieta (ad esempio, l'aumento dell'assunzione di grassi per coloro che seguono diete a basso contenuto di grassi) sono solo alcuni dei problemi che devono essere affrontati per garantire una migliore preparazione del paziente.
E mentre la selezione dei farmaci può essere considerata la chiave per il successo del trattamento, lo è anche l'aderenza al farmaco. Si riferisce non solo a risultati migliori, ma in molti casi riduce l'incidenza e la gravità degli effetti collaterali. L'aderenza subottimale è, infatti, un fattore di probabilità di fallimento del trattamento tanto quanto gli eventi avversi del trattamento.
Trapianti di fegato
La cirrosi dovuta a infezione cronica da HCV è un indicatore importante per i trapianti di fegato negli Stati Uniti, in Europa e in Giappone, sebbene sia noto che il virus si ripresenti in circa il 70% dei trapiantati entro tre anni. Inoltre, l'infezione dell'innesto stesso può provocare tra il 10-30% dei pazienti che sviluppano cirrosi entro un periodo di cinque anni.
Negli individui che richiedono un trapianto di fegato, l'inizio della tripla terapia contro l'HCV può ridurre significativamente il rischio di perdita del trapianto di circa il 30%.
Nonostante i rischi associativi, è importante notare che il tasso di sopravvivenza dei pazienti è paragonabile a tutte le altre indicazioni per i trapianti di fegato, con tassi di sopravvivenza post-operatoria compresi tra il 68% e l'84% entro i primi cinque anni.
I farmaci per l'HCV di nuova generazione possono probabilmente far progredire questi risultati, attenuando al contempo l'elevato livello di effetti collaterali dei farmaci associati al trattamento.