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L'avvento dell'angioplastica e dello stenting ha rivoluzionato la terapia della malattia coronarica. Invece di prendere molti farmaci per l'angina e invece di sottoporsi a un intervento di bypass maggiore, una persona con placche coronariche significative può sottoporsi alla procedura ambulatoriale di cateterizzazione in cui il blocco viene dilatato con un palloncino (angioplastica) e l'arteria viene quindi mantenuta aprire con uno stent.Lo stent è diventato così di routine e conveniente, e le immagini prima e dopo dell'arteria malata sono così sorprendenti che i benefici di questa procedura sono intuitivamente ovvi sia per il medico che per il paziente. Di conseguenza, molti se non la maggior parte degli studi cardiologici sono diventati quasi interamente basati su stent.
Una cascata di problemi
Ma sotto la superficie, l'uso di angioplastica e stent ha sempre creato nuovi problemi, richiedendo nuove soluzioni, che a loro volta creano nuovi problemi. La cascata di problema - soluzione - problema - soluzione - problema è andata così:
Nei primi tempi, l'angioplastica veniva utilizzata da sola. La placca è stata "frantumata" con un palloncino, aprendo l'arteria bloccata. Ma divenne presto evidente che una percentuale sostanziale di pazienti presentava ristenosi, la ricrescita del tessuto in risposta al trauma dell'angioplastica, che avrebbe gradualmente bloccato di nuovo l'arteria. Sono stati sviluppati stent (tubi di rete metallica espandibili) per mantenere aperta l'arteria dopo l'angioplastica e diminuire la restenosi. Gli stent bare metal originali (BMS) hanno aiutato un po '(riducendo il rischio di restenosi di circa la metà), ma l'incidenza della restenosi è rimasta abbastanza alta da essere fastidiosa. Così sono stati sviluppati gli stent a rilascio di farmaco (DES), rivestiti con uno dei numerosi farmaci che inibiscono la crescita dei tessuti e, di conseguenza, il problema della restenosi è stato ridotto al minimo.
Con l'uso diffuso del DES, è stato riconosciuto il problema della trombosi tardiva dello stent. La trombosi dello stent, la coagulazione improvvisa e solitamente catastrofica dell'arteria coronaria nel sito dello stent, è sempre stata un problema per alcune settimane o mesi dopo il posizionamento dello stent. Il rischio di trombosi precoce dello stent è notevolmente ridotto dall'uso di due farmaci antipiastrinici che inibiscono la coagulazione (la cosiddetta "doppia terapia antipiastrinica" o DAPT).
Ma allora tardi la trombosi dello stent, ovvero la trombosi che si verifica un anno o più dopo il posizionamento dello stent, è diventata un problema evidente con l'uso diffuso del DES. Mentre l'incidente tardivo della trombosi dello stent rimane piuttosto basso, secondo le stime si verifica in uno su 200-300 pazienti ogni anno dopo il primo anno, è quasi sempre un evento catastrofico, che porta alla morte o a gravi danni cardiaci.
Il rischio di trombosi tardiva dello stent è ritenuto da alcuni esperti più alto con DES che con BMS, probabilmente perché il farmaco che inibisce la crescita dei tessuti lascia il metallo dello stent esposto al sangue, e quindi potenzialmente innesca la coagulazione.
Tuttavia, studi recenti e raccomandazioni di linee guida suggeriscono che la DAPT dovrebbe essere continuata per almeno sei mesi ma non più di 12 mesi dopo il posizionamento dello stent, in particolare con i nuovi agenti antipiastrinici.
A causa del rischio di trombosi tardiva, si consiglia ora di continuare la DAPT per un periodo compreso tra sei e 12 mesi dopo il posizionamento dello stent.
Sfortunatamente, la stessa DAPT causa notevoli difficoltà in molti pazienti. I pazienti che assumono DAPT sono molto più inclini a problemi di sanguinamento, alcuni dei quali possono essere pericolosi per la vita. Un trauma significativo (come un incidente d'auto) durante l'assunzione di DAPT può trasformare una lesione moderata in una fatale. E controllare l'emorragia durante l'intervento chirurgico in un paziente che assume DAPT è quasi impossibile, quindi quasi nessun chirurgo opererà su un paziente che assume questi farmaci.Allo stesso tempo, l'evidenza mostra che se la DAPT viene interrotta per qualsiasi motivo a seguito di uno stent, anche diversi anni dopo che lo stent è stato posizionato, si verifica un picco immediato nell'incidente di trombosi dello stent.
Quindi i pazienti dopo aver ricevuto uno stent possono trovarsi in un posto insostenibile. Il loro chirurgo potrebbe insistere affinché interrompano la DAPT in modo che possano rimuovere la cistifellea o sostituire l'anca, e il loro cardiologo potrebbe insistere sul fatto che non interrompano mai la DAPT, per qualsiasi motivo.
Fare le domande giuste
Se sei un paziente con malattia coronarica e il tuo medico consiglia uno stent, dovresti fermarti e chiedere al tuo medico di riconsiderare la loro premessa. Dati i problemi e le domande senza risposta che accompagnano l'uso di qualsiasi stent, uno stent è davvero necessario? Sono disponibili altri trattamenti che possono essere applicati prima di ricorrere a uno stent?
Se soffri di sindrome coronarica acuta, angina instabile o infarto, il tuo medico ha quasi sicuramente ragione. Sei in considerevole pericolo immediato a causa di una placca coronarica instabile e l'angioplastica / lo stent è molto probabilmente l'approccio migliore per stabilizzare il tuo stato cardiaco.
Ma se soffri di angina stabile o se hai un blocco significativo che non produce alcun sintomo, allora l'angioplastica e lo stenting non sono certamente l'unica opzione e probabilmente non è l'opzione migliore. I risultati sono generalmente buoni o migliori con la terapia medica e i cambiamenti nello stile di vita. E ricorda che uno stent non è una proposta una volta fatta; se prendi uno stent, sarai comunque sottoposto a una terapia medica a lungo termine, una terapia medica molto seria. Inoltre, molti esperti stanno ora mettendo in dubbio l'efficacia della terapia con stent per l'angina stabile.
Quindi, chiedi al tuo medico di fare un passo indietro. Piuttosto che presumere che uno stent sia la risposta, e quindi concentrarsi su tutti i problemi medici che derivano non appena viene utilizzato uno stent, il medico dovrebbe invece chiedere: "Date le condizioni cardiache di questo paziente, lo stato di salute generale, le prospettive, le speranze, e aspirazioni, qual è la terapia ottimale per la loro malattia coronarica? " Di solito ci sono una serie di opzioni di trattamento e tutte dovrebbero essere prese in considerazione.
Uno stent può effettivamente rivelarsi la risposta giusta, ma questa è una decisione che può essere presa solo dopo aver posto le domande giuste.