Contenuto
- Cos'è la migrazione della spalla?
- Cos'è la migrazione superiore della spalla?
- Quali sono i segni o sintomi di una migrazione superiore o antero-superiore?
- Come viene diagnosticata la migrazione superiore o antero-superiore?
- Come viene trattata la migrazione superiore o antero-superiore?
- Quando è indicata la chirurgia per la migrazione superiore o antero-superiore?
- Sono previste operazioni per riprendere il movimento?
- Qual è il futuro per risolvere la migrazione superiore o antero-superiore della spalla?
Cos'è la migrazione della spalla?
La spalla è un'articolazione a sfera. La palla è la testa dell'omero che si trova all'estremità dell'omero o dell'osso del braccio. La presa fa parte della scapola ed è piatta. La palla è molto più grande della presa, e alcuni dicono che una buona analogia è che la testa dell'omero sulla presa è come un pallone da spiaggia su un piatto da portata.
La palla è tenuta nell'orbita da diverse cose, inclusi i muscoli, i legamenti, il labbro e la cuffia dei rotatori. I legamenti sono come le corde che vanno dalla presa alla palla e sono essenzialmente degli attacchi che impediscono alla palla di rotolare fuori dalla presa (cioè, mantengono la palla sul piatto della cena). I muscoli della cuffia dei rotatori iniziano sulla scapola e quando si avvicinano all'articolazione si trasformano in tendini. Questi tendini a loro volta si attaccano attorno alla palla, formando un polsino di tendini nella parte anteriore, posteriore e superiore della palla. Quando il muscolo si contrae, tira il tendine, che a sua volta tira l'osso, facendolo muovere. Quando il braccio si muove, la palla ruota sulla presa mentre il braccio viene ruotato o sollevato. Affinché il braccio si muova, la palla deve essere in una posizione quasi al centro dell'incavo. Il centro della palla rimane abbastanza vicino al centro della presa nella situazione normale. Se la pallina non rimane al centro dell'incavo, la pallina non ruota correttamente e anche il braccio non si muove. Quando la palla non è completamente al centro della presa, si chiama migrazione. Un'altra parola per questo è sublussazione. È importante rendersi conto che la spalla non è instabile (cioè, la palla non si sta dislocando completamente fuori dall'incavo), ma che la palla si sta spostando dal centro dell'incavo abbastanza da influenzare il movimento.
Cos'è la migrazione superiore della spalla?
Questa è una condizione piuttosto rara della spalla osservata in due gruppi di pazienti. Il primo gruppo di pazienti sono quelli con grandi lesioni della cuffia dei rotatori in cui uno o più tendini sono completamente mancanti. A volte i pazienti in questo gruppo hanno subito un'operazione per riparare i tendini ma la riparazione non è riuscita. Il secondo gruppo di pazienti sono quelli che hanno subito una sostituzione della spalla dove i tendini della cuffia dei rotatori non sono riusciti a reggersi o dove i tendini non erano presenti all'inizio.
Nella situazione normale, la palla è tenuta al centro della presa dai legamenti e dai tendini della cuffia dei rotatori. Ci sono quattro tendini della cuffia dei rotatori: uno nella parte anteriore della palla (il muscolo sottoscapolare e il tendine), uno più grande nella parte posteriore della spalla (il muscolo sottospinato e il tendine), uno più piccolo nella parte posteriore della spalla (il muscolo piccolo rotondo e tendine) e uno sulla parte superiore della spalla (muscolo e tendine sovraspinato). Il muscolo della cuffia dei rotatori nella parte anteriore (il sottoscapolare) muove principalmente il braccio verso la parte anteriore, come quando ti gratti lo stomaco. Quelli nella parte posteriore (sottospinato e rotondo minore) spostano il braccio di lato, come quando allunghi la mano per un bicchiere o una tazza. Quello in alto solleva il braccio, come quando entri in un armadio. Quello che è più comunemente strappato è quello che si trova sulla parte superiore della spalla (cioè il sovraspinato). A volte quel tendine è strappato in modo tale da non poter essere riparato.
Il tendine sovraspinato è in realtà un grande tendine. È grosso quanto il tuo mignolo e largo quanto le tre dita medie. Nella spalla, si trova tra la sfera dell'osso del braccio (omero) e una parte della scapola chiamata acromion. Funge da distanziatore tra l'osso dell'acromion e la testa dell'omero. Quando diventa sottile o lacerato, lo spazio tra la testa dell'omero e l'acromion si riduce. Questo spazio va da circa 1 centimetro (quasi mezzo pollice) a nessuno spazio. Ciò significa che non c'è nulla che impedisca alla testa dell'omero di salire sulla superficie inferiore dell'acromion. Quando ciò accade, la sfera dell'omero non si trova più al centro della presa. È analogo a spostare un cuscinetto a sfere fuori dal suo involucro in modo che non sia al centro. Questa migrazione della testa dell'omero verso l'alto è anche chiamata sublussazione superiore perché la palla non è nella sua posizione corretta (sublussata).
In alcuni individui la testa dell'omero può non solo migrare verso l'alto, ma può anche migrare verso la parte anteriore della spalla (chiamata migrazione anteriore o sublussazione). In questa situazione, la palla non solo si muove verso l'alto in modo anomalo nel socket, ma si sposta anche troppo in avanti. Quando la testa si muove in questa direzione si chiama migrazione antero-superiore.
Quali sono i segni o sintomi di una migrazione superiore o antero-superiore?
Ciò che questo significa per l'articolazione della spalla è che quando i muscoli vanno a tirare il braccio, la palla rimane intrappolata nella parte superiore della presa. La palla non può ruotare correttamente ei muscoli non sono abbastanza forti da sollevare il braccio. Uno dei principali segni di una sublussazione superiore è che il braccio perde il suo movimento. Quando una persona con questa condizione va a sollevare il braccio, può sollevarlo solo di circa un terzo della salita, o di circa 60-70 gradi. Nelle spalle con sublussazione antero-superiore, potresti effettivamente vedere una protuberanza sulla parte anteriore della spalla mentre la palla sale e in avanti. Questa incapacità di sollevare il braccio è la ragione per cui questa condizione limita la capacità di una persona di usare il braccio. Questa perdita di capacità di sollevare il braccio al di sopra del livello delle spalle rende difficile raggiungere gli armadi o la parte posteriore della testa.
Il secondo sintomo di questo problema può essere il dolore. Non tutti con questa condizione hanno dolore e il motivo per cui una persona soffre e un'altra non lo fa non è completamente noto. Il dolore è tipicamente nella zona della spalla, anche se può essere sentito nel braccio o al centro del braccio. Il dolore spesso è correlato a quanto si cerca di usare la spalla, in particolare se una persona cerca di sollevare oggetti pesanti o sollevare sopra l'altezza delle spalle. Alcuni individui possono avere l'artrite (perdita di cartilagine sulla palla o sull'incavo) che contribuisce al dolore. Non è noto il motivo per cui alcune persone con questa condizione soffrono di artrite e altre no.
Come viene diagnosticata la migrazione superiore o antero-superiore?
Questa condizione può essere diagnosticata dal medico in base alla storia, all'esame obiettivo e alle radiografie (raggi X). Alcuni ma non tutti i pazienti con questa condizione avranno una storia di lesioni alla cuffia dei rotatori. Questa condizione è comune nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per grandi rotture della cuffia dei rotatori che non sono riuscite a guarire o a rimanere riparate.
L'esame spesso fornisce indizi che una persona ha questa condizione. Potrebbe verificarsi una perdita di movimento, in particolare in elevazione quando si cerca di raggiungere il livello delle spalle o della testa. Potrebbe esserci una perdita di rotazione, come la parte superiore della schiena o quando si cerca di raggiungere dietro la testa. C'è spesso debolezza con questi stessi movimenti. Non dovrebbero esserci formicolio, intorpidimento o debolezza nei muscoli della mano o del gomito; se sono presenti, è necessario considerare lesioni ai nervi o schiacciamento dei nervi.
Le radiografie o i raggi X regolari a volte possono essere utili per fare la diagnosi e di solito dovrebbero essere eseguiti prima di eseguire qualsiasi altro studio. I normali raggi X ti dicono se esistono altre condizioni e possono fornire alcune prove dell'esistenza dell'artrite. In questa condizione, la radiografia mostrerà spesso che la testa dell'omero è troppo alta e che la distanza tra l'acromion e la testa dell'omero è molto ridotta. Questi risultati confermano questa condizione e sono considerati diagnostici.
A volte la diagnosi viene effettuata utilizzando la risonanza magnetica per immagini (MRI). In alcuni pazienti, le radiografie semplici non dimostrano che la testa dell'omero stia cavalcando in alto nella presa. Una risonanza magnetica può fornire ulteriori informazioni su quali tendini della cuffia dei rotatori sono lacerati e in che misura sono lacerati. Una risonanza magnetica può anche dire se i muscoli della cuffia dei rotatori hanno subito atrofia o restringimento a causa di un danno prolungato ai tendini.
Come viene trattata la migrazione superiore o antero-superiore?
Ciò che viene fatto per questa condizione dipende dal fatto che il problema sia una perdita di movimento o dolore, o entrambi. Il trattamento è personalizzato per ogni paziente a seconda dei reclami esatti.
Se il problema è il dolore, ciò che viene fatto dipende dalla gravità del dolore e dal momento in cui si verifica. Ci sono alcune cose che le persone con questa condizione non possono fare perché causano dolore. Una strategia è semplicemente evitare quelle attività, in particolare il sollevamento di carichi pesanti o il tentativo di portare oggetti pesanti lontano dal corpo. Un altro modo per trattare il dolore è con il ghiaccio o il calore, a seconda di quale migliora il dolore. In genere consigliamo impacchi di ghiaccio se la spalla è dolorante. Gli impacchi di ghiaccio possono essere utilizzati anche prima di coricarsi per aiutare a dormire meglio. L'uso di medicinali contro l'artrite può essere utile indipendentemente dal fatto che l'artrite sia presente o meno. Questi farmaci includono aspirina, ibuprofene, Naprosyn, Celebrex e altri. Dovresti consultare il tuo medico prima di usare questi farmaci. Se il problema è il dolore notturno, è utile assumere uno di questi farmaci la sera a cena o prima di coricarsi. Infine, possono essere utili farmaci antidolorifici come il paracetamolo o persino farmaci narcotici. L'uso intermittente di narcotici per questa condizione è consentito, ma dovrebbe essere discusso con il proprio medico. La consultazione con un esperto del dolore è consigliata per le persone con dolore intenso quando non c'è altra soluzione.
La terapia fisica può essere utile per aiutare la gamma di movimento e forza. È molto importante evitare che la spalla si irrigidisca con questa condizione. La rigidità tende ad aumentare il dolore e la perdita di funzionalità nelle persone con questa condizione. Raccomandiamo cinque minuti di stretching ogni giorno per evitare ulteriori perdite di movimento. Un fisioterapista o un altro professionista della salute che conosca questi esercizi di stretching delle spalle di base dovrebbe essere consultato. Il rafforzamento può essere fatto per mantenere il muscolo intorno alla spalla in buona forma e si consiglia di eseguire un leggero rafforzamento due o tre volte a settimana. È molto importante non esagerare fino al punto di dolore e se gli esercizi ti stanno causando dolore, dovresti consultare un fisioterapista per esaminarli.
In questa condizione possono essere somministrati colpi di cortisone, ma non è raccomandato tranne che per alcune circostanze eccezionali. È diventato chiaro che mentre i colpi di cortisone aiutano con il dolore e riducono l'infiammazione, più colpi di cortisone alla fine porteranno a ulteriori danni alla cartilagine. Più colpi di cortisone nel tempo nell'articolazione possono effettivamente peggiorare l'artrite. Di conseguenza, è possibile somministrare iniezioni di cortisone per l'occasionale e grave aumento del dolore, ma gli effetti collaterali ei rischi dovrebbero essere discussi con il proprio medico.
Occasionalmente i pazienti possono avere una risposta positiva agli integratori alimentari come la glucosamina. Circa il 50 percento delle persone che assumono glucosamina o integratori simili ottiene sollievo dal dolore artritico. Sfortunatamente, non ci sono prove che questi integratori guariscano o rigenerino la cartilagine. Inoltre, devono essere presi ogni giorno e l'effetto svanisce se vengono interrotti. La spesa va considerata anche poiché devono essere prese tutti i giorni. Li consigliamo solo se le altre terapie sopra menzionate hanno fallito.
Quando è indicata la chirurgia per la migrazione superiore o antero-superiore?
La chirurgia per questa condizione è indicata quando le misure sopra discusse non riescono a portare sollievo. Il tipo di intervento chirurgico dipende dal problema riscontrato dal singolo paziente. Se il problema è il dolore, allora ci sono alcune scelte. Se il problema è una perdita di movimento, ci sono altre scelte. Se il problema è entrambi, vengono prese in considerazione altre opzioni. È importante che gli obiettivi dell'operazione siano chiari sia al paziente che al medico.
Se il problema è solo il dolore, la questione più importante è la quantità di artrite presente. Se non ci sono troppe attività, un'opzione è un'artroscopia della spalla con taglio della borsa e tessuto infiammato nella spalla (chiamato debridement artroscopico). In questa procedura, eseguita in sala operatoria, vengono utilizzati l'artroscopio e altri strumenti per pulire i tessuti della spalla ritenuti infiammati e irritati. Questo di solito viene eseguito in regime ambulatoriale o in giornata. Questa procedura presenta diversi vantaggi. In primo luogo, la perdita di sangue è minima e il recupero è abbastanza rapido. In secondo luogo, al momento dell'artroscopia, l'articolazione può essere esaminata per l'artrite o altre cause del dolore. Questa procedura può dare un sollievo temporaneo per mesi o forse anche un paio di anni in alcuni pazienti. Sfortunatamente, è molto imprevedibile e, sebbene alcuni pazienti provino un eccellente sollievo dal dolore, altri ne ottengono uno scarso. Questo perché non risolve il problema sottostante, che è una perdita dei tendini della cuffia dei rotatori e la migrazione o sublussazione della testa dell'omero sull'alveolo. Sebbene l'entusiasmo iniziale per questo tipo di trattamento fosse alto, l'esperienza ha dimostrato che solo dalla metà al 70% dei pazienti che hanno questo trattamento ottiene un sollievo dal dolore. Ci sono pochi studi nella letteratura scientifica su questo argomento e ogni medico avrà un'opinione sul successo di questa operazione. Nel caso di ogni persona, i rischi dell'anestesia e dell'operazione devono essere bilanciati con la possibilità di un sollievo limitato o nullo. Per alcuni pazienti, varrà il rischio e sarà un'opzione eccellente a meno che non sia sostituita la spalla.
Un'altra operazione disponibile per alleviare il dolore è un trasferimento muscolare. L'idea alla base di un trasferimento muscolare è quella di prendere un altro muscolo intorno alla spalla e rilasciare chirurgicamente il tendine dall'osso e spostarlo nell'area dell'articolazione della spalla. Il tendine viene cucito o suturato alla sommità della testa dell'omero sulla sfera in modo che funga da cuscinetto tra la testa dell'omero e l'acromion. Si spera inoltre che il tendine possa aiutare a migliorare il movimento mettendolo in un punto in cui l'azione muscolare può aiutare la testa dell'omero a ruotare meglio. Ci sono diversi muscoli possibili che possono essere trasferiti per questo problema, ma il muscolo più comunemente utilizzato è il muscolo latissimus dorsi. È un muscolo nella parte posteriore della spalla e il tendine viene spostato da lì alla sommità della testa dell'omero. Questa operazione sembra essere migliore nel fornire sollievo dal dolore rispetto a quando riprende il movimento o la funzione, ma la maggior parte dei pazienti vede un miglioramento del movimento. Studi scientifici su questa procedura suggeriscono che questa operazione ha successo per alleviare il dolore nell'80-90% dei pazienti.
Se c'è molta artrite, l'unica opzione chirurgica è una sostituzione della spalla. In questa situazione, la porzione omerale o la sfera dell'omero viene sostituita ma non l'alveolo. Il sollievo dal dolore con questa operazione è buono e la maggior parte dei pazienti è in grado di dormire e svolgere la maggior parte delle attività senza dolore. Una volta che il dolore è passato, alcuni pazienti vedono un miglioramento con una gamma di movimento e funzionalità, ma sfortunatamente questo è imprevedibile. Non si può presumere che ci sarà alcun miglioramento con il movimento o la funzione, quindi la sostituzione della spalla dovrebbe essere eseguita principalmente per alleviare il dolore. Inoltre, questa operazione non è perfetta e alcuni pazienti possono provare dolore se lo fanno troppo una volta che la spalla è guarita dall'intervento. Questo è qualcosa che dovrebbe essere discusso attentamente con il tuo medico poiché dovresti avere aspettative realistiche su ciò che questa procedura può e non può fare per la tua spalla.
L'ultima operazione per il dolore è un nuovo tipo di sostituzione della spalla chiamata protesi inversa o protesi delta. È stato progettato da chirurghi della spalla in Francia ed è stato utilizzato in Europa dal 1993. È stato autorizzato negli Stati Uniti nel 2004 dopo l'approvazione della FDA. Questa procedura fornisce un eccellente sollievo dal dolore e può migliorare la gamma di movimento. Il paziente ideale per una protesi inversa ha l'artrite dovuta ai tendini della cuffia dei rotatori. Questa protesi può essere utilizzata in pazienti con sublussazione antero-superiore senza artrite. Tuttavia, quando viene utilizzato per questa situazione, il paziente deve rendersi conto che il grado di miglioramento del range di movimento non può essere garantito. Questa protesi offre una grande speranza per i pazienti con sublussazione antero-superiore.
Sono previste operazioni per riprendere il movimento?
La risposta a questa domanda è difficile. Per i pazienti con sublussazione superiore o antero-superiore, la parte più difficile da risolvere con la chirurgia è la perdita di movimento e funzione. Questo perché attualmente non è possibile sostituire i tendini della cuffia dei rotatori mancanti. Sebbene i trasferimenti muscolari forniscano una certa sostituzione dei tendini della cuffia dei rotatori, non riproducono esattamente la funzione dei muscoli e dei tendini della cuffia dei rotatori. Un'altra difficoltà è trovare un modo per riportare la palla centrata nell'articolazione. Di conseguenza, mentre ora sono disponibili opzioni chirurgiche, tutte le opzioni chirurgiche sono imperfette nel ripristinare il normale movimento e funzione.
I trasferimenti muscolari sopra menzionati possono talvolta fornire miglioramenti nel movimento e nella funzione. I risultati dipendono da quale muscolo viene trasferito e dallo stato della spalla stessa. Non tutti i pazienti sono candidati per queste operazioni, in particolare se più di un tendine della cuffia dei rotatori è strappato. Ogni caso è diverso e dovresti discutere questi fattori con il tuo medico.
L'altra opzione è la protesi inversa. I primi rapporti suggeriscono che è riuscito a ripristinare il movimento nella maggior parte dei pazienti e alcuni dei miglioramenti nel movimento possono essere dovuti al suo effetto di ridurre il dolore alla spalla. I risultati a lungo termine non sono attualmente disponibili, quindi non è noto se le sostituzioni della protesi inversa sopravviveranno alla prova del tempo. I rischi chirurgici devono essere bilanciati dall'incertezza dei risultati da parte di ogni paziente e chirurgo.
Qual è il futuro per risolvere la migrazione superiore o antero-superiore della spalla?
Il problema di una sublussazione superiore e antero-superiore è uno dei problemi più difficili affrontati oggi dai chirurghi della spalla. Ci sono parecchie strade importanti attualmente esplorate. Il primo è trovare modi per sostituire o "ingegnerizzare" i tendini che ripristinino la funzione dei muscoli della cuffia dei rotatori. Questa tecnologia di utilizzo di cellule, scaffold o altri tessuti è agli inizi e richiederà ancora molti anni di esplorazione e scoperta.
In futuro, potrebbero esserci altre sostituzioni dell'articolazione della spalla, ma anche queste sono in fase di sviluppo e non sono ancora sul mercato. Lo sviluppo e il test di queste protesi richiedono anni e devono essere esaminati criticamente prima di poter essere utilizzati sugli esseri umani.