Contenuto
- Esistono leggi per prevenire le frodi
- Cos'è la legge Stark?
- Attrezzatura coperta, non tutti i test
- Capire la legge Stark attraverso i casi
- Eccezioni e sanzioni
Esistono leggi per prevenire le frodi
Al fine di prevenire abusi e frodi nei pazienti per mano dei loro fornitori di assistenza sanitaria, i governi federali e statali degli Stati Uniti hanno adottato leggi specifiche. Uno dei primi, noto come Federal False Claims Act, risale al tempo della guerra civile. Esistono regolamenti anti-tangenti per vietare a qualsiasi persona di pagare o ricevere denaro o altri oggetti di valore per l'invio di un servizio sanitario. Dal 1989, la legge Stark ha anche limitato gli auto-referral da parte dei medici e questo statuto può avere un impatto sul trattamento dell'apnea notturna.
Cos'è la legge Stark?
Nei suoi termini più semplici, la legge Stark vieta ai medici di indirizzare i loro pazienti a entità in cui i medici (o le loro famiglie immediate) hanno una proprietà o altri interessi finanziari. A volte è chiamata legge autoreferenziale di Stark.
Questa restrizione influisce sui servizi sanitari designati, ma solo se questi servizi vengono rimborsati da Medicare, Medicaid o un altro programma sanitario federale, come Tricare (utilizzato dal personale delle forze armate).
Questo è un regolamento federale e molti stati hanno elaborato leggi simili che hanno un impatto sul rimborso di prodotti o servizi attraverso programmi di assicurazione sanitaria finanziati dal governo. In alcuni stati, anche l'auto-deferimento di pazienti a pagamento privato a entità di proprietà del medico può essere illegale se esiste un accordo di compensazione non coperto da un'eccezione.
Questi regolamenti sono stati aggiornati più volte sin dal loro inizio.Nel 2008, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno rilasciato una dichiarazione riguardante la fornitura congiunta di test per l'apnea notturna e il suo trattamento, inclusa l'emissione di terapia a pressione positiva continua (CPAP) e apparecchi orali.
Questo aggiornamento ha limitato le affiliazioni tra il fornitore di test del sonno e il fornitore di CPAP. CMS ritiene che ci sia il potenziale di interesse personale nel risultato del test se esiste un incentivo a testare più frequentemente di quanto sia necessario dal punto di vista medico e ad interpretare un risultato del test con un pregiudizio che favorisce il trattamento rimborsato. Pertanto, qualsiasi individuo o azienda non può eseguire entrambi i servizi per i pazienti coperti da un programma sanitario federale.
Come risultato di questo cambiamento, CMS ha adottato un divieto speciale di pagamento per ridurre questo potenziale abuso nel 2008. Medicare non può pagare un fornitore di apparecchiature mediche durevoli (DME) per CPAP se il fornitore ha un'affiliazione con il fornitore del test del sonno da cui è stata fatta la diagnosi di apnea notturna. Questa affiliazione si riferisce a qualsiasi relazione tra le parti con un compenso o un accordo di proprietà. Pertanto, qualcuno non può testarti per l'apnea notturna e poi venderti il dispositivo CPAP e farti pagare da Medicare. Tuttavia, come ogni regola, ci sono alcune eccezioni.
Attrezzatura coperta, non tutti i test
Innanzitutto, va notato che questo divieto speciale di pagamento si applica solo ai test di apnea notturna a casa. Se il paziente si sottopone a un polisonnogramma diagnostico, eseguito come studio notturno in un centro di test, la restrizione non si applica, anche se esiste un'affiliazione finanziaria. Per la maggior parte, il maggiore impatto della legge Stark è sulla fornitura di apparecchiature CPAP e apparecchi orali per il trattamento dell'apnea notturna.
Secondo le regole della Food and Drug Administration degli Stati Uniti, il CPAP è un dispositivo medico prescritto classificato come un dispositivo medico durevole. Queste designazioni specifiche sono importanti ai fini della regolamentazione della legge statale e del rimborso assicurativo.
L'attrezzatura coperta dal divieto della legge Stark include:
- Dispositivi CPAP e bilevel
- Maschere
- Tubi
- Umidificatori
- Camere d'acqua
- Filtri
- Apparecchi orali
- Ossigenoterapia
Medici, dentisti e altri operatori sanitari non possono indirizzare un paziente a un fornitore di DME se tale individuo (oi suoi parenti stretti) ha un investimento o un interesse di compensazione, se il fornitore richiede il pagamento per l'articolo da un programma sanitario governativo. In termini pratici, un medico non può fornire una CPAP a un paziente all'interno dello studio medico in questo contesto.
Capire la legge Stark attraverso i casi
Consideriamo alcuni casi di come la legge Stark può influire sulla fornitura di cure per l'apnea notturna:
- Un imprenditore riconosce che l'apnea notturna è una condizione comune e che il rimborso per l'attrezzatura CPAP costituisce un'impresa commerciale potenzialmente redditizia. Decide di creare una società che invierà a casa apparecchiature per il test dell'apnea notturna. Se il test è positivo, come interpretato da un medico del sonno certificato dal consiglio, venderà direttamente al paziente la CPAP prescritta o gli apparecchi orali. Sfortunatamente, la legge Stark impedisce il rimborso per tutti i pazienti che partecipano a un programma sanitario federale. Questi pazienti dovrebbero essere esclusi.
- Un personaggio sgradevole cerca di escogitare uno schema per aggirare la Legge Stark. Esamina i pazienti ma poi dice a quelli con Medicare che la loro CPAP non sarà coperta dalla loro assicurazione. Chiede loro di pagare l'attrezzatura di tasca propria, anche se avrebbero avuto la copertura se fossero andati a un altro fornitore DME indipendente. I pazienti si accorgono quando lasciano un altro fornitore e presentano reclami che portano ad azioni legali contro di lui.
Eccezioni e sanzioni
È importante riconoscere che la legge Stark non si applica a tutte le assicurazioni, in particolare agli assicuratori privati a pagamento o agli auto-pagamenti.
Possono esserci anche delle eccezioni per i fornitori rurali in quanto le risorse potrebbero non esistere per le disposizioni non affiliate. Piuttosto che punire i pazienti per la mancanza di accesso, i medici possono essere in grado di fornire CPAP ai propri pazienti all'interno dello stesso ufficio.
Ci sono una serie di sanzioni disponibili quando i fornitori violano la legge Stark. I pagamenti possono essere rifiutati e possono essere ordinati rimborsi dell'importo riscosso in violazione di legge. Inoltre, possono essere inflitte sanzioni civili fino a $ 15.000 per ogni richiesta di servizio vietato. Se un medico tenta di aggirare la legge con un accordo evasivo, la sanzione pecuniaria civile salta a $ 100.000 per ciascuno di questi schemi.
Una parola da Verywell
Queste leggi esistono per proteggere i pazienti da tipi senza scrupoli che trarrebbero vantaggio finanziario da una popolazione vulnerabile. La maggior parte dei fornitori non è intenzionata a guadagnare rapidamente e si comporta in modo etico per servire al meglio i propri pazienti. Sfortunatamente, queste restrizioni legali possono essere necessarie per punire coloro che non mettono i loro pazienti al primo posto. Potrebbero esserci ulteriori cambiamenti nella legge, ma se ritieni di essere stato sfruttato, contatta l'Ufficio dell'ispettore generale presso il Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti chiamando il numero (800) 447-8477.