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La fibrillazione atriale è un'aritmia cardiaca abbastanza comune che può produrre una serie di sintomi, tra cui palpitazioni, dispnea (mancanza di respiro) e affaticamento.La complicanza più temuta della fibrillazione atriale, tuttavia, è l'ictus.
Nella fibrillazione atriale, gli atri del cuore non battono efficacemente, il che consente al sangue di "accumularsi" all'interno di queste camere. Di conseguenza, può formarsi un trombo atriale (coagulo di sangue). Alla fine, il trombo atriale può embolizzare, cioè può staccarsi e viaggiare attraverso le arterie. Troppo spesso, questo embolo si depositerà nel cervello e il risultato è un ictus.
Se soffre di fibrillazione atriale, il medico dovrebbe fare una stima formale del rischio di ictus e, se tale rischio è sufficientemente alto, dovrebbe essere sottoposto a trattamento per prevenire la formazione di coaguli di sangue e, quindi, per prevenire un ictus.
Stima del rischio
La stima del rischio di ictus se si soffre di fibrillazione atriale richiede di tenere conto dell'età, del sesso e di alcune condizioni mediche che si potrebbero avere. Innanzitutto, se si dispone di una cardiopatia valvolare significativa oltre alla fibrillazione atriale, sarà necessaria una terapia per prevenire la formazione di coaguli di sangue, poiché il rischio di ictus è sostanzialmente elevato.
Se non si ha una malattia della valvola cardiaca, il medico probabilmente utilizzerà un calcolatore di rischio, chiamato punteggio CHA2DS2-VASc, per stimare il rischio di ictus. Nelle persone con fibrillazione atriale, maggiore è il punteggio CHA2DS2-VASc, il più alto il rischio di ictus. Il punteggio CHA2DS2-VASc varia da zero a nove punti ed è calcolato come segue:
- Insufficienza cardiaca congestizia = un punto
- Ipertensione = un punto
- Età 75 o superiore = due punti
- Diabete = un punto
- Tratto precedente o TIA = due punti
- Malattia dell'arteria periferica = un punto
- Età compresa tra 64 e 74 anni = un punto
- Sesso femminile = un punto
Il punteggio CHA2DS2-VASc aumenta con il rischio di ictus. Quindi, se il tuo punteggio è zero, il tuo rischio di ictus è dello 0,2% all'anno, che è piuttosto basso. Se il tuo punteggio è due, il rischio annuo è del 2,2 percento e aumenta rapidamente da lì. Un punteggio di nove produce un rischio annuo di ictus del 12,2%. (A titolo di confronto, per ogni 100 persone di età superiore ai 65 anni senza fibrillazione atriale, circa una all'anno avrà un ictus.)
Riduzione del rischio di ictus
L'uso di farmaci anticoagulanti può ridurre notevolmente il rischio che un embolo dall'atrio sinistro provochi un ictus nelle persone con fibrillazione atriale. Tuttavia, questi stessi farmaci comportano il rischio di produrre un episodio emorragico maggiore, incluso ictus emorragico (sanguinamento nel cervello). Si stima che il rischio medio annuo di ictus causato dagli anticoagulanti sia dello 0,4%.
Ciò significa che l'uso di farmaci anticoagulanti ha senso quando il rischio di ictus da fibrillazione atriale è sostanzialmente maggiore del rischio di ictus dal farmaco. I medici concordano, per la maggior parte, sul fatto che nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare il cui punteggio CHA2DS2-VASc è zero, l'anticoagulazione non deve essere utilizzata. Per punteggi pari o superiori a due, dovrebbero essere utilizzati quasi sempre farmaci anticoagulanti. E per punteggi pari a uno, il trattamento deve essere personalizzato per ciascun paziente.
In passato, i medici presumevano che se fossero riusciti ad applicare la "terapia di controllo del ritmo" per la fibrillazione atriale (cioè, il trattamento mirato a fermare la fibrillazione atriale e mantenere un normale ritmo cardiaco), il rischio di ictus sarebbe diminuito. Tuttavia, le prove cliniche finora non sono riuscite a dimostrare che la terapia per il controllo del ritmo riduce il rischio di ictus. Quindi, anche se tu e il tuo medico optate per la terapia di controllo del ritmo, dovreste comunque essere trattati per prevenire l'ictus se il vostro punteggio CHA2DS2-VASc è sufficientemente alto.
Quali farmaci usare?
I farmaci che sono efficaci nel ridurre il rischio di ictus nella fibrillazione atriale sono i farmaci anticoagulanti. Questi sono farmaci che inibiscono i fattori di coagulazione del sangue e quindi inibiscono la formazione di coaguli di sangue. Nei pazienti con fibrillazione atriale, l'anticoagulazione riduce il rischio di ictus in modo abbastanza sostanziale, di circa due terzi.
Fino a pochi anni fa, l'unico farmaco anticoagulante orale cronico disponibile era il warfarin (Coumadin), un farmaco che inibisce la vitamina K. (la vitamina K è responsabile della produzione di molti dei fattori di coagulazione). L'assunzione di Coumadin è notoriamente scomoda e spesso difficile, tuttavia. Sono necessari esami del sangue periodici e spesso frequenti per misurare la "magrezza" del sangue e regolare la dose di Coumadin. Inoltre, sono necessarie restrizioni dietetiche poiché molti alimenti possono alterare l'azione di Coumadin. Se il dosaggio non viene regolato correttamente o abbastanza spesso, il sangue può diventare "troppo sottile" o non abbastanza sottile e uno dei due può causare seri problemi.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi nuovi farmaci anticoagulanti che non agiscono inibendo la vitamina K, ma invece inibendo direttamente alcuni fattori della coagulazione. Questi sono chiamati i "nuovi farmaci anticoagulanti" o NOAC. I NOAC attualmente approvati negli Stati Uniti sono dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) ed edoxaban (Savaysa).
Questi farmaci hanno tutti dei vantaggi rispetto a Coumadin. Usano dosi giornaliere fisse, quindi viene eliminata la necessità di frequenti esami del sangue e aggiustamenti del dosaggio. Non richiedono alcuna restrizione dietetica. E studi clinici hanno dimostrato che questi nuovi farmaci sono efficaci e sicuri almeno quanto Coumadin.
Tuttavia, i NOAC presentano alcuni inconvenienti. Sono molto più costosi di Coumadin e, a differenza di Coumadin (che può essere rapidamente invertito somministrando vitamina K), è difficile invertire il loro effetto anticoagulante se si verifica un grave problema di sanguinamento.(L'eccezione finora è Pradaxa, un antidoto a questo farmaco è stato approvato nell'ottobre 2015.)
La maggior parte degli esperti ora preferisce utilizzare un farmaco NOAC rispetto a Coumadin nei pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia, ci sono persone in cui Coumadin è ancora l'opzione preferita. Coumadin rimane una buona scelta se stai già assumendo Coumadin e sei stato completamente stabilizzato sul farmaco o se preferisci non prendere le pillole due volte al giorno (che è richiesto per Pradaxa ed Eliquis) o se non puoi permetterti il costo attualmente elevato del farmaco farmaci più recenti.
Metodi meccanici
A causa dei problemi inerenti all'assunzione di farmaci anticoagulanti, sono stati compiuti sforzi per sviluppare trattamenti meccanici per cercare di prevenire l'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Questi metodi hanno lo scopo di isolare l'appendice atriale sinistra (una "sacca" dell'atrio sinistro che è rimasta dallo sviluppo fetale). Risulta che la maggior parte dei coaguli che si formano nell'atrio sinistro durante la fibrillazione atriale si trovano nell'appendice atriale.
L'appendice atriale sinistra può essere isolata dalla circolazione utilizzando metodi chirurgici o inserendo un dispositivo speciale nell'appendice attraverso un catetere. Sebbene siano usati clinicamente, entrambi questi metodi presentano grossi inconvenienti e, a questo punto, sono riservati a casi speciali.
Sommario
L'ictus è la complicanza maggiore più temuta e purtroppo più comune della fibrillazione atriale. Quindi ridurre il rischio di ictus è qualcosa che tu e il tuo medico dovete prendere molto sul serio. Fortunatamente, se tu e il tuo medico affrontate il problema in modo sistematico, stimando il rischio e trattando di conseguenza, le vostre probabilità di evitare questo problema saranno notevolmente migliorate.