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Un piano di punto di servizio (POS) è essenzialmente una combinazione di un'organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) e un'organizzazione di fornitore preferito (PPO).Questi piani sono noti come piani point-of-service perché ogni volta che hai bisogno di assistenza sanitaria (l'ora o "point" of service), puoi decidere di rimanere in rete e consentire al tuo medico di base di gestire le tue cure, o te può decidere di uscire da solo dalla rete senza il rinvio del medico di base. La tua copertura varierà a seconda di dove e come ricevi i tuoi servizi medici, incluso se il fornitore di servizi sanitari è in rete con il tuo piano e se hai un rinvio dal tuo medico di base.
Come la maggior parte degli HMO, un piano point of service:
- richiedono di scegliere un medico di base
- generalmente richiedono un rinvio dal proprio medico di base per vedere uno specialista, ma non tutti i piani POS hanno questo requisito, dipende dalle specifiche del piano.
Ma come gli OPP, un piano per punti di servizio:
- consentono di utilizzare un fornitore che non fa parte della rete del fornitore del piano, anche se con costi diretti più elevati. I referral in genere non sono necessari per vedere specialisti esterni alla rete, ma potresti avere costi inferiori se hai un referral.
Otterrai i costi più bassi se rimani all'interno della rete del provider del piano di servizio. E alcuni piani POS hanno più livelli di fornitori in rete, con i costi più bassi (ad es. Franchigie, copay e coassicurazione) se si utilizzano medici e strutture mediche nei livelli preferiti del piano.
I piani point of service tendono ad essere più costosi degli HMO ma meno costosi dei PPO e i piani POS sono molto meno comuni degli HMO e dei PPO. Tra i piani sponsorizzati dal datore di lavoro, solo il 7% dei lavoratori coperti è stato iscritto a piani POS nel 2019.
Come un POS è come un HMO
Un piano point-of-service ha alcune caratteristiche di un'organizzazione di mantenimento della salute, o HMO. La maggior parte degli HMO richiede ai propri membri di selezionare un medico di base, che è quindi responsabile della gestione dell'assistenza sanitaria del membro, fornendo raccomandazioni per quanto riguarda i corsi di trattamento, le visite specialistiche, i farmaci e altro. Il medico di base fornisce anche riferimenti per altri servizi necessari all'interno della rete. La maggior parte degli HMO coprirà solo cure specialistiche se il medico di base del paziente ha fornito un rinvio, anche se questo non è sempre il caso: alcuni HMO moderni consentono ai membri di riferirsi autonomamente agli specialisti all'interno della rete.
Ma gli HMO tendono ad essere abbastanza severi nel coprire solo l'assistenza in rete, a meno che non si tratti di una situazione di emergenza (le eccezioni possono essere concesse caso per caso in situazioni in cui non è disponibile uno specialista in rete per soddisfare le esigenze del paziente ).
Se hai una copertura HMO e decidi di visitare un medico o una struttura sanitaria al di fuori della rete del tuo piano sanitario (in una situazione di non emergenza), molto probabilmente dovrai pagare tutto il costo per tale assistenza, in quanto non lo sarà coperti dall'HMO.
Storicamente gli HMO hanno avuto costi diretti inferiori rispetto agli OPP. Ma non è più sempre così, soprattutto nel mercato individuale (cioè, piani che le persone acquistano da sole, attraverso la borsa dell'assicurazione sanitaria o al di fuori della borsa). È comune vedere HMO nel mercato individuale con franchigie multimila dollari e limiti di tasca propria. Nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, ci sono ancora molti HMO con bassi costi vivi, sebbene le franchigie e l'esposizione diretta siano aumentate su tutti i tipi di piani nel corso degli anni.
I piani point-of-service possono avere una vasta gamma di costi diretti, a seconda della progettazione del piano. Come regola generale, i costi diretti saranno inferiori se rimani in rete e maggiori se non lo fai. E nel complesso, per i servizi in rete, i piani POS tenderanno ad avere costi out-of-pocket inferiori rispetto ai piani PPO, ma costi out-of-pocket più elevati rispetto ai piani HMO. Ma non esiste una regola fissa su questo, poiché i piani POS possono avere franchigie e copays che si trovano all'estremità inferiore dello spettro o all'estremità superiore, a seconda del piano.
Come un POS è come un PPO
Un piano point-of-service condivide anche alcune caratteristiche con le organizzazioni di provider preferenziali o gli OPP. Un'organizzazione di provider preferenziale è un piano sanitario che ha contratti con un'ampia rete di provider "preferiti": vedere uno di questi provider manterrà i costi vivi più bassi possibile.
Ma un PPO ti dà anche la possibilità di cercare assistenza al di fuori della rete e il piano sanitario pagherà una parte del costo. I tuoi importi di condivisione dei costi (ad esempio, franchigia, copays e coassicurazione) saranno generalmente più alti se esci dalla rete. E un fornitore fuori rete ha la possibilità di bilanciare la fattura per la differenza tra ciò che fattura e ciò che paga il tuo assicuratore (i fornitori in rete non possono farlo, perché hanno concordato una certa tariffa negoziata con il assicuratore e deve cancellare qualsiasi cosa al di sopra di tale importo).
Se disponi di una copertura nell'ambito di un piano point of service, sei libero di consultare fornitori fuori rete e il piano rimborserà una parte degli addebiti (di solito in base a importi ragionevoli e consueti e alle specifiche piano in termini di percentuale di quegli importi che pagherà). Ma tieni presente che i fornitori esterni alla rete possono anche inviarti una fattura del saldo, oltre alla franchigia, al copay o alla coassicurazione fuori dalla rete richiesti dai tuoi piani sanitari, perché non hanno firmato alcun contratto con il tuo assicuratore e quindi non hanno accettato di accettare gli importi ragionevoli e consueti del suo assicuratore come pagamento completo.
Se hai un PPO, puoi certamente scegliere un medico di base, ma non sei obbligato a farlo: non avrai bisogno di rinvii da un medico di base per vedere uno specialista. I piani POS possono impostare le proprie regole per quanto riguarda i rinvii da fornitori di cure primarie. Alcuni piani li richiedono e altri no.