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I codici assicurativi vengono utilizzati dal piano sanitario per prendere decisioni su quanto pagare il medico e gli altri operatori sanitari. In genere, vedrai questi codici nella Spiegazione dei vantaggi e nelle fatture mediche.Una spiegazione dei vantaggi (EOB) è un modulo o un documento che può essere inviato dalla compagnia di assicurazioni diverse settimane o mesi dopo aver ricevuto un servizio sanitario pagato dalla compagnia di assicurazioni.
Il tuo EOB è una finestra sulla cronologia delle fatture mediche. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto il servizio fatturato, l'importo ricevuto dal tuo medico e la tua quota siano corretti e che la diagnosi e la procedura siano elencate e codificate correttamente.
Importanza dei codici assicurativi
EOB, moduli di richiesta di risarcimento e fatture mediche del medico o dell'ospedale possono essere difficili da comprendere a causa dell'uso di codici per descrivere i servizi eseguiti e la diagnosi. Questi codici vengono spesso utilizzati al posto del semplice inglese e potrebbe essere utile apprendere questi codici, soprattutto se si hanno uno o più problemi di salute cronici.
Ad esempio, milioni di americani hanno il diabete di tipo 2 insieme ad ipertensione e colesterolo alto. È probabile che questo gruppo di persone disponga di più servizi sanitari rispetto all'americano medio e, pertanto, dovrà rivedere più EOB e fatture mediche.
Sistemi di codifica
I piani sanitari, le società di fatturazione medica e gli operatori sanitari utilizzano tre diversi sistemi di codifica. Questi codici sono stati sviluppati per garantire che esista un modo coerente e affidabile per le compagnie di assicurazione sanitaria di elaborare le richieste di risarcimento da parte degli operatori sanitari e pagare i servizi sanitari.
Terminologia procedurale corrente
Gli attuali codici di terminologia procedurale (CPT) vengono utilizzati dai medici per descrivere i servizi che forniscono. Il tuo medico non sarà pagato dal tuo piano sanitario a meno che un codice CPT non sia elencato nel modulo di richiesta.
I codici CPT sono sviluppati e aggiornati dall'American Medical Association (AMA). Sfortunatamente, l'AMA non fornisce l'accesso aperto ai codici CPT. Gli emittenti di fatture mediche che utilizzano i codici devono acquistare libri di codifica o l'accesso in linea ai codici dall'AMA.
Il sito AMA ti permette di cercare un codice o il nome di una procedura. Tuttavia l'organizzazione ti limita a non più di cinque ricerche al giorno (devi creare un account ed effettuare il login per poter utilizzare la ricerca caratteristica).
Inoltre, il medico potrebbe avere un foglio (chiamato modulo di incontro o "superbill") che elenca i codici CPT e di diagnosi più comuni utilizzati nel suo studio. Lo studio del tuo medico potrebbe condividere questo modulo con te.
Alcuni esempi di codici CPT sono:
- 99201: Visita ambulatoriale o altro per la valutazione e la gestione di un nuovo paziente
- 93000: elettrocardiogramma
- 36415: Raccolta di sangue venoso mediante puntura venosa (prelievo di sangue)
Sistema comune di codifica delle procedure sanitarie
L'Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) è il sistema di codifica utilizzato da Medicare. I codici HCPCS di livello I sono gli stessi dei codici CPT dell'American Medical Association.
Medicare mantiene anche una serie di codici noti come HCPCS Level II. Questi codici vengono utilizzati per identificare prodotti, forniture e servizi non inclusi nei codici CPT, come servizi di ambulanza e attrezzature mediche durevoli (sedie a rotelle e letti ospedalieri), protesi, plantari e forniture che vengono utilizzati fuori dallo studio del medico.
Alcuni esempi di codici HCPCS di livello II sono:
- L4386: steccobenda per camminare
- E0605: Vaporizzatore
- E0455: Tenda ossigeno
I Centri per i servizi Medicare e Medicaid gestiscono un sito Web in cui le informazioni aggiornate sul codice HCPCS sono disponibili al pubblico.
Classificazione internazionale delle malattie
Il terzo sistema di codifica è la classificazione internazionale delle malattie, o codici ICD. Questi codici, sviluppati dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), identificano le tue condizioni di salute o diagnosi.
I codici ICD sono spesso usati in combinazione con i codici CPT per assicurarsi che le tue condizioni di salute ei servizi che hai ricevuto corrispondano.Ad esempio, se la tua diagnosi è una bronchite e il tuo medico ha ordinato una radiografia della caviglia, è probabile che la radiografia non venga pagata perché non è correlata alla bronchite. Tuttavia, una radiografia del torace è appropriata e sarebbe rimborsata.
Alcuni esempi di codici ICD-10 sono:
- E66.0: Obesità dovuta a calorie in eccesso
- F32.0: lieve depressione
- S93.4: distorsione alla caviglia
Un elenco completo di codici diagnostici (noto come ICD-10) è disponibile per il download dal sito Web CMS e ICD10data.com rende abbastanza semplice la ricerca di vari codici.
Gli Stati Uniti sono passati dai codici ICD-9 a ICD-10 nel 2015, ma il resto dei sistemi sanitari moderni del mondo aveva implementato l'ICD-10 molti anni prima. I codici CPT continuano ad essere utilizzati in combinazione con i codici ICD-10 (entrambi compaiono su dichiarazioni mediche), perché i codici CPT servono per la fatturazione, mentre i codici ICD-10 servono per documentare le diagnosi.
Errori di codifica
L'utilizzo dei tre sistemi di codifica può essere gravoso per un medico praticante e per il personale ospedaliero impegnato ed è facile capire perché si verificano errori di codifica. Poiché il tuo piano sanitario utilizza i codici per prendere decisioni su quanto pagare il tuo medico e altri operatori sanitari, gli errori possono costarti denaro.
Un codice sbagliato può etichettarti con una condizione di salute che non hai (ci sono ancora preoccupazioni che condizioni preesistenti possano ancora una volta diventare un ostacolo all'ottenimento della copertura sanitaria nell'ambito degli sforzi di riforma sanitaria del GOP), causare pagamenti in eccesso al tuo medico e potenzialmente aumentare le tue spese vive, altrimenti il tuo piano sanitario potrebbe negare la tua richiesta e non pagare nulla.
È possibile che il tuo medico, il pronto soccorso o l'ospedale errino i servizi che hai ricevuto, codificando la diagnosi sbagliata o le procedure sbagliate. Anche semplici errori tipografici possono avere conseguenze significative.
Esempio di errore di codifica
Doug M. è caduto mentre faceva jogging. A causa del dolore alla caviglia, è andato al pronto soccorso locale. Dopo aver fatto una radiografia alla caviglia, il medico del pronto soccorso ha diagnosticato una distorsione alla caviglia e ha mandato Doug a casa a riposare.
Diverse settimane dopo Doug ha ricevuto dall'ospedale una fattura di oltre $ 500 per la radiografia della caviglia. Quando è arrivato il suo EOB, ha notato che il suo piano sanitario aveva negato la richiesta di raggi X.
Doug ha chiamato il suo piano sanitario. Ci è voluto un po 'per correggere un errore commesso dall'addetto alla fatturazione al pronto soccorso. Ha accidentalmente inserito un numero sbagliato nel codice di diagnosi di Doug, cambiando S93.4 (distorsione alla caviglia) in S53.4 (slogatura del gomito).
Il piano sanitario di Doug ha negato l'affermazione perché una radiografia della caviglia non è un test che viene eseguito quando qualcuno ha un infortunio al gomito.
Una parola da Verywell
Ci sono diversi passaggi nel processo di compilazione e presentazione di un reclamo medico. Lungo la strada, gli esseri umani ei computer coinvolti nel processo possono commettere errori. Se la tua richiesta è stata negata, non essere timido nel chiamare sia l'ufficio del medico che il tuo piano sanitario.