Opzioni se l'assicurazione non copre una procedura di routine

Contenuto

• L'effetto dell'Affordable Care Act sulla copertura
• Cosa fare quando una procedura o un test non è coperto

Come puoi assicurarti che il trattamento di cui hai bisogno sia coperto dalla tua assicurazione sanitaria? Conosci la tua polizza assicurativa, comprendi le tue opzioni e parla con il tuo medico. "La gente parte dal presupposto che se il medico lo ordina, sarà coperto", dice J.P. Wieske del Council for Affordable Insurance, un gruppo di lobbying del settore assicurativo.

I medici vedono la tua condizione da una prospettiva medica, non da un punto di vista assicurativo. Dal momento che vedono pazienti che hanno una varietà di fornitori di assicurazioni, spesso non sono consapevoli della copertura fornita da una particolare compagnia o piano come i pazienti lo sono o dovrebbero essere.

Le polizze assicurative sono rivolte a un'ampia popolazione, quindi gli articoli coperti si basano su procedure mediche standard per il paziente medio. I pazienti, tuttavia, hanno più alternative - e più successi - nella negoziazione dei costi e dei benefici dell'assistenza sanitaria di quanto molti credano.

L'effetto dell'Affordable Care Act sulla copertura

L'Affordable Care Act, emanato nel 2010 (ma per lo più implementato nel 2014) ha apportato modifiche radicali alle normative che riguardano la copertura assicurativa sanitaria, in particolare nei mercati individuali e di piccoli gruppi.

Secondo le nuove regole, i piani sanitari non possono escludere condizioni preesistenti o applicare periodi di attesa di condizioni preesistenti (si noti che questa regola non si applica alle nonne o ai nonni mercato individuale piani - il tipo che si acquista da solo, invece di ottenere da un datore di lavoro - ma nessuno è stato in grado di iscriversi a un piano di mercato individuale nonno dal marzo 2010, o in un piano di mercato individuale nonna dalla fine del 2013).

Quindi, se ti stai iscrivendo al piano del tuo datore di lavoro o acquisti un nuovo piano nel mercato individuale, non devi più preoccuparti di avere un periodo di attesa o di esclusione per la tua condizione preesistente.

Inoltre, tutti i piani non vincolati devono coprire un elenco completo (ma specifico) di cure preventive senza condivisione dei costi (ovvero, non devi pagare nient'altro che i tuoi premi) e tutti i nonni, non I piani individuali e per piccoli gruppi nonne devono coprire anche i benefici per la salute essenziali dell'ACA senza alcun limite di dollaro sulla copertura.

A tutti i piani, compresi i piani acquisiti, è vietato applicare i massimi dei benefici a vita sui benefici essenziali per la salute. I piani per grandi gruppi non devono coprire i benefici per la salute essenziali, e nemmeno i piani individuali e per piccoli gruppi di nonni o nonne. Ma nella misura in cui essi fare coprire i benefici per la salute essenziali, non possono interrompere la copertura in un punto particolare a causa di un limite di indennità a vita (i piani nonni possono ancora avere annuale massimali sui benefici essenziali per la salute).

Tutte queste disposizioni hanno contribuito a garantire che le persone ricevano un minor numero di dinieghi rispetto al passato. Ma nessuna polizza copre tutto. Gli assicuratori rifiutano ancora le richieste di autorizzazione preventiva e le richieste di risarcimento continuano a essere negate. In definitiva, spetta a ciascuno di noi assicurarsi di comprendere cosa copre la nostra polizza, cosa non copre e come fare ricorso quando un assicuratore non copre qualcosa.

Cosa fare quando una procedura o un test non è coperto

• Chiedi informazioni sulle alternative: Un test o un trattamento simile coperto dalla tua assicurazione sarà altrettanto efficace di uno che non lo è?
• Parla con lo studio del tuo medico: Se devi pagare di tasca tua perché la procedura non è coperta dal tuo assicuratore, parla con l'ufficio del tuo medico per vedere se puoi ottenere uno sconto. Di solito è meglio parlare con un responsabile dell'ufficio o un assistente sociale piuttosto che con il medico. Il successo è ancora più probabile se parli con qualcuno di persona, piuttosto che al telefono, e non accettare un no come risposta al primo turno, secondo il National Endowment for Financial Education.
• Ricorso all'assicuratore: Chiedete al vostro medico i codici medici delle procedure consigliate e indagate sul processo di ricorso della vostra compagnia di assicurazioni. Se il tuo piano sanitario non è approvato (ovvero, è entrato in vigore dopo il 23 marzo 2010), l'Affordable Care Act richiede che aderisca alle nuove regole per un processo di revisione interno ed esterno.
• Indagare sugli studi clinici: Se sei un candidato per una sperimentazione clinica, i suoi sponsor possono coprire il costo di molti test, procedure, prescrizioni e visite mediche. La tua compagnia di assicurazioni può negare la copertura della sperimentazione clinica stessa, ma non può discriminarti per aver partecipato alla sperimentazione clinica e deve continuare a coprire le cure di routine in rete (cioè, cure non sperimentali) mentre partecipi alla sperimentazione clinica prova. Questi requisiti fanno parte dell'Affordable Care Act. Prima del 2014, quando l'ACA ha cambiato le regole, gli assicuratori in molti stati potevano negare tutta la copertura mentre un paziente stava partecipando a una sperimentazione clinica. Non è più consentito, grazie all'ACA.
• Ottieni una seconda opinione: Un altro medico può suggerire trattamenti alternativi, oppure può confermare il parere del medico di base. Molti fornitori di assicurazioni pagano per una seconda opinione, ma controlla con il tuo per vedere se è necessario seguire procedure speciali. Il tuo medico, amici o parenti affidabili, ospedali universitari e società mediche possono fornirti i nomi dei professionisti medici.
• Suggerisci un piano di pagamento: Se il trattamento è essenziale e non coperto da assicurazione, chiedi all'ufficio del tuo medico di collaborare con te per pagare il conto per un periodo di tempo.

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