Contenuto
- Il 95% di aderenza Mantra
- Pesare le prove
- La mancanza di una (o più) dosi dovrebbe preoccuparmi?
- Quindi cosa significa questo per me?
Ma dato che ora abbiamo una generazione più recente e migliorata di farmaci antiretrovirali, le regole sono necessariamente le stesse?
Il 95% di aderenza Mantra
Le linee guida per il trattamento dell'HIV tradizionalmente impongono che i pazienti debbano mantenere un'aderenza superiore al 95% per garantire una soppressione virale prolungata. Per un regime farmacologico una volta al giorno, ciò si traduce approssimativamente in 14 giorni di dosi saltuarie e saltuarie nel corso di un anno.
Tuttavia, alcuni hanno iniziato a sostenere che il "mantra del 95%" si basa sui dati raccolti alla fine degli anni '90, quando i regimi farmacologici erano più complessi e le droghe avevano un'emivita molto più breve. Mentre sono pochi coloro che giustamente proclamerebbero l'85% o addirittura il 90% come il "nuovo" standard di adesione, molti credono che la necessità di rimproverare o stigmatizzare i pazienti per essere meno che perfetti non è neanche lontanamente così imperativa come 10 anni fa.
Tuttavia, ci sono molti che credono che abbassare la soglia di aderenza (o anche suggerire un cambiamento) sia un errore, consentendo livelli di slittamento che aumenteranno solo nel tempo.
Ci sono prove a sostegno di questo argomento. Secondo i dati preparati dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), circa il 30% degli americani in ART non è in grado di ottenere la soppressione virale. La maggior parte concorda sul fatto che l'aderenza non ottimale gioca un ruolo chiave in questo, mentre altri studi suggeriscono che l'aderenza diminuisce tradizionalmente dopo il primo mese di "luna di miele" successivo all'inizio dell'ART.
Tuttavia, ci sono prove sufficienti per sostenere che i farmaci di nuova generazione sono molto più "indulgenti" per quanto riguarda la resistenza, in particolare i farmaci "potenziati" in grado di sostenere concentrazioni plasmatiche di farmaco maggiori per periodi di tempo più lunghi.
Ma le prove sono sufficienti per richiedere un allentamento delle pratiche di adesione? Anche con i farmaci antiretrovirali migliori e più efficaci, siamo davvero a quel punto?
Pesare le prove
Gli inibitori della proteasi (PI) sono un ottimo esempio di progressi nella moderna ART. Oggi, i PI sono quasi universalmente "potenziati", il che significa che sono co-somministrati con un farmaco secondario in grado di prolungare l'emivita sierica del PI. Una meta-analisi di cinque studi principali suggerisce che i PI potenziati di nuova generazione come Prezista (darunavir) potrebbero, infatti, richiedere solo l'81% di aderenza per ottenere la soppressione virale.
Al contrario, i PI più vecchi potenziati come Kaletra (lopinavir + ritonavir) si sono dimostrati meno efficaci quando l'aderenza scende al di sotto del 95%, con uno studio che suggerisce che solo il 53% dei pazienti è in grado di raggiungere cariche virali non rilevabili al di sotto di questo livello di aderenza.
La ricerca è molto meno chiara sull'impatto dell'aderenza su altre classi di antiretrovirali. Mentre alcuni studi hanno dimostrato che i farmaci inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) come Sustiva (efavirenz) possono richiedere solo dall'80% al 90% di aderenza se usati in combinazione con un PI potenziato, altri sostengono che sono ancora necessari alti livelli di aderenza a causa al probabile potenziale di resistenza e resistenza crociata ad altri farmaci NNRTI. Allo stesso modo, lo studio CPCRA FIRST ha rilevato che i tassi di resistenza tra i farmaci inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) come Retrovir (AZT, zidovudina) aumentano in correlazione diretta con la diminuzione dell'aderenza al farmaco.
Attualmente ci sono pochi studi disponibili per valutare la relazione tra aderenza e farmaci di nuova generazione come Intelence (etravirina) o anche il popolare analogo nucleotidico Viread (tenofovir). Allo stesso modo, degli inibitori dell'integrasi approvati per l'uso, solo un piccolo studio su Isentress (raltegravir) suggerisce che i livelli di aderenza del 90% Maggio essere accettabile.
La mancanza di una (o più) dosi dovrebbe preoccuparmi?
Saltare una dose occasionale o non prenderla in tempo è qualcosa che accade a tutti coloro che assumono farmaci cronici. Nella maggior parte dei casi, ciò non dovrebbe causare indebita preoccupazione. Tuttavia, più a lungo o più frequentemente si verificano queste interruzioni, meno sono in grado i farmaci di mantenere una soppressione virale non rilevabile.
Uno studio condotto dall'Istituto Nazionale delle Malattie Infettive di Roma ha mostrato che le interruzioni terapeutiche di soli due giorni nel corso di un mese hanno portato a un aumento di cinque volte dell'incidenza dell'attività virale rilevabile. La ricerca di supporto nel 2013 ha dimostrato che anche una carica virale "quasi rilevabile" (tra 50 e 199 copie / ml) può comportare un rischio maggiore del 400% di fallimento virologico.
Allo stesso modo, la ricerca dell'Ospedale universitario Côte de Nacre in Francia ha dimostrato che le lacune più lunghe nell'ART aumentano la probabilità di fallimento del trattamento, con un'interruzione di 15 giorni che conferisce una probabilità del 50% di rebound virale.
Allo stesso modo, gli studi sull'aderenza e l'efficacia della terapia con inibitori della proteasi (AEPIT) hanno studiato l'impatto degli errori di dosaggio temporale sull'attività virale. Secondo la ricerca, i pazienti che hanno concesso fino a tre ore di margine di manovra su entrambi i lati del loro tempo di somministrazione abituale hanno avuto un'attività virale maggiore del 300% rispetto a quelli che avevano assunto i farmaci in tempo.
Quindi cosa significa questo per me?
Non c'è dubbio che i farmaci di nuova generazione siano più facili da usare e tollerare, offrendo un maggiore "perdono" nel caso in cui un paziente salti la dose dispari. E mentre ci stiamo chiaramente muovendo verso farmaci ad azione prolungata che richiedono dosaggi meno frequenti, la giuria non è ancora in grado di stabilire se questo prefigura un effettivo cambiamento nelle raccomandazioni di adesione.
In definitiva, l'ART si basa su una combinazione di agenti antiretrovirali, ciascuno con emivite e farmacocinetiche diverse. Alcuni dei regimi hanno margini di errore minori; altri più grandi. Da un punto di vista pratico, sarebbe controproducente cambiare l'obiettivo dell'aderenza con ogni regime di trattamento.
Invece, i problemi di aderenza dovrebbero essere affrontati con una maggiore tolleranza da parte dei curanti e meno ansia da parte dei pazienti che hanno paura di ammettere i propri difetti. Se non altro, richiede una maggiore interazione paziente-fornitore, con obiettivi e interventi specifici per garantire un'aderenza ottimale e nella vita reale. Questi dovrebbero includere:
- Valutazione proattiva delle barriere all'aderenza prima dell'inizio della ART (ad esempio, programma di lavoro, bambini, divulgazione, isolamento, ecc.)
- Valutazione e collaborazione continua per affrontare qualsiasi problema nuovo o esistente (inclusi effetti collaterali del trattamento, problemi familiari, problemi emotivi, ecc.)
- Semplificazione del regime di trattamento, dove indicato
- Affrontare i fattori alterabili associati a una scarsa aderenza (ad esempio, abuso di sostanze, depressione, senzatetto, ecc.)
- L'uso di dispositivi per l'aderenza (ad esempio, dispositivi per la cura dei farmaci, dispositivi di promemoria) o sistemi di supporto per l'aderenza.
In breve, è più produttivo affrontare l'adesione non tanto in termini di ’Quanto è abbastanza? ", Ma piuttosto come mezzo per identificare gli strumenti per garantire che l'ART sia una parte funzionale e senza stress della routine quotidiana di una persona.
Se questo può essere ottenuto, allora la questione del "quanto" potrebbe svanire completamente.