Contenuto
- Radici del diniego di cure da parte degli assicuratori
- Negazioni in assenza di test o trattamenti alternativi
- Cosa puoi fare se ti viene negata l'assistenza da parte di un pagatore?
- Linea di fondo
Radici del diniego di cure da parte degli assicuratori
Ci sono poche frustrazioni che rivaleggiano essere rifiutate per la copertura dopo che un medico ha fatto una raccomandazione specifica per una terapia per migliorare le tue condizioni mediche. Questa non è una preoccupazione isolata e può verificarsi se si dispone di un'assicurazione privata o se si è coperti da un sistema governativo come Medicare o Medicaid. Una volta che finalmente ti senti come se avessi una risposta e / o una soluzione a un problema, queste negazioni possono sembrare devastanti.
Perché succede questo?
Come molti altri misteri delle cure mediche che riguardano il costo delle cure, la risposta principale a questa domanda è: "segui i soldi".
La negazione delle cure è una forma di razionamento dell'assistenza sanitaria. Potresti pensarla in questo modo: l'assicuratore o il pagatore spera di ricevere molto più denaro di quanto paghi. Ciò significa che ogni volta che hai bisogno di un test o di un trattamento, faranno una valutazione se è il modo più economico per diagnosticare o curarti con successo.
Se hai bisogno di un trattamento o di un test e non è considerato parte dello standard di cura per il tuo problema medico, allora potrebbero avere un motivo per risparmiare i loro soldi negando quel test o trattamento per te.
Quello che sanno i pagatori è che nel triangolo dell'assistenza sanitaria (tu, il tuo medico e il tuo pagatore) gli obiettivi di ognuno sono diversi. Vuoi solo stare meglio. Il tuo assicuratore vuole fare soldi. Il tuo medico vuole entrambi, anche se ciò che significa può variare in base alla pratica. Alcuni medici possono scegliere un test o una procedura che aumenterà il suo reddito, o invece, allontanarsi da un test o un trattamento per il quale potrebbe essere penalizzata. Con i pagatori, fare più soldi non significa sempre negare i test. Condizioni che non vengono trattate adeguatamente possono costare molto di più a lungo termine.
Sebbene queste differenze nella motivazione possano essere frustranti per i pazienti, non è necessariamente un male se sono disponibili altri trattamenti o test altrettanto efficaci. Meno soldi spende il pagatore, meno alla fine paghiamo in premi.
Negazioni in assenza di test o trattamenti alternativi
I dinieghi possono essere particolarmente impegnativi quando non esiste un trattamento alternativo coperto. Esempi in cui potrebbero non esserci alternative includono:
- Una malattia rara, che richiede un farmaco costoso, un intervento chirurgico o un'altra forma di trattamento.
- Una nuova forma di tecnologia sanitaria.
- Farmaci off-label (farmaci prescritti per un trattamento diverso da quello per cui sono approvati).
- Farmaci per uso compassionevole (farmaci sperimentali non ancora approvati, ma che potrebbero essere l'opzione migliore).
- Integratori a base di erbe e / o nutrizionali.
Cosa puoi fare se ti viene negata l'assistenza da parte di un pagatore?
Se ti viene negata la copertura per un pagatore, niente panico. Un diniego non significa che il tuo pagatore non coprirà assolutamente un test o una procedura. Ci sono molte sfumature in medicina e non esistono due persone uguali. A volte un pagatore deve semplicemente essere istruito sul motivo per cui un particolare test o terapia sarà più vantaggioso per una determinata persona.
Prima di eseguire uno dei passaggi successivi, effettuare alcune chiamate. Non è raro che un test o una procedura venga negata semplicemente perché non è codificata correttamente. Molte esasperanti smentite richiedono solo una telefonata che chiarisca la condizione e l'indicazione.
Ancora una volta, prima di chiamare assicurati che il trattamento che desideri coprire non sia esplicitamente escluso dal tuo piano. Ad esempio, anche se hai un'indicazione accettabile, gli assicuratori probabilmente non pagheranno per la marijuana medica. In un caso come questo, la tua assicurazione non pagherà indipendentemente dalle condizioni che hai o dai sintomi che stai affrontando.
Se ti viene negata l'assistenza dal tuo pagatore, ci sono alcune cose che puoi fare.
- Combatti la negazione. A volte è sufficiente entrare in contatto con il servizio clienti del pagatore. Chiedi perché ti è stato negato e di quali prove avrebbero bisogno per annullare la decisione. Quindi lavora diligentemente per cambiare idea.
- Chiedi al tuo medico quale alternativa può esistere. Questo dovrebbe probabilmente essere fatto contemporaneamente alla lotta contro il rifiuto poiché è possibile che il tuo assicuratore ti dirà che esiste un'alternativa. Avere queste informazioni ti aiuterà a continuare la tua lotta o ti darà la tranquillità che il piano A non è la tua unica opzione.
- Pagare in contantiper il servizio. È facile dimenticare che puoi ancora avere un test o una procedura che la tua assicurazione nega se scegli di pagare tu stesso la spesa. Se decidi di andare avanti con questo piano, assicurati di negoziare il prezzo con il tuo medico. Spesso i medici che accettano contanti (non tutti lo fanno) ridurranno le loro tariffe quando sanno che una persona deve pagare di tasca propria.
- Non proseguire il test o il trattamento. Questa opzione è una quarta lontana. Questa opzione è fondamentalmente accettabile solo se non credi davvero di aver bisogno del test o del trattamento. In tal caso, non faresti questa domanda.
Altri suggerimenti che potrebbero aiutare questo processo a diventare più fluido includono:
- Tieni un registro accurato. Annota date, orari e nomi delle persone con cui parli nella tua compagnia di assicurazioni. Chiedere che eventuali raccomandazioni o modifiche siano confermate per iscritto, preferibilmente tramite e-mail in modo che rechi un timbro per l'ora e la data. In altre parole, crea una traccia cartacea.
- Leggi attentamente il tuo piano di benefit. Preparati a fornire ragioni che supportano i requisiti del tuo piano. Probabilmente ti sentirai frustrato nel dover dire alla tua compagnia di assicurazioni cosa è scritto nel suo piano, ma non è raro doverlo fare.
Linea di fondo
Rifiutare l'assicurazione sanitaria può essere terribilmente frustrante quando sei il paziente. Ancora di più quando il medico ritiene che dovresti sottoporsi a un test o un trattamento particolare. È facile arrabbiarsi e voler urlare.
Invece, spesso è meglio pensare attentamente alle tue opzioni. Come primo passo, parla con il tuo medico di alternative a questo siamo coperto. Conoscendo queste opzioni, puoi quindi oggettivare la tua situazione elencando pro e contro sia per i trattamenti coperti che per quelli non coperti. Ogni persona è diversa e potrebbero esserci chiare indicazioni sul perché un trattamento è migliore (sia in termini di efficacia che di effetti collaterali) di un altro in base alla tua particolare situazione medica. Molti medici "andranno a battere" per te se questo è il caso.
Se sembra onestamente che il test o il trattamento non coperti sarebbe migliore per te, non arrenderti. Combatti la negazione. Mentre lo fai, tieni presente che gli assicuratori guardano ai numeri quando prendono decisioni e le persone non sono statistiche. Il tuo assicuratore ha solo informazioni limitate quando esamina la tua richiesta e, a volte, ha semplicemente bisogno di un po 'più di "formazione" sulla tua condizione e sulla tua storia medica personale per riconoscere la necessità del trattamento desiderato.
Anche se il tuo assicuratore alla fine nega il tuo trattamento, (dopo aver combattuto il rifiuto) tieni presente che non sono l'autorità ultima sulla tua salute. Sebbene possa essere una spesa importante, rimane comunque la possibilità di pagarsi autonomamente. Se non hai i soldi nel tuo conto corrente, come la maggior parte delle persone non ha, considera i modi per finanziare il trattamento come stipulare un altro mutuo, prendere in prestito da amici e familiari, utilizzare le pagine di Go Fund Me su Facebook, organizzare una raccolta fondi e molto di piu. Se segui questa strada, ricorda che le spese mediche che paghi di tasca tua sono spesso deducibili dalle tasse e, in una situazione come questa, spesso si sommano per dare un sollievo significativo.