Contenuto
- Leggere attentamente la polizza per determinare se il reclamo è stato legittimamente negato
- Chiedi aiuto al tuo agente assicurativo o al reparto risorse umane
- Contatta direttamente la compagnia di assicurazioni
- Il tuo diritto di presentare ricorso contro la negazione del reclamo è protetto
- Il tuo dipartimento statale delle assicurazioni potrebbe essere in grado di aiutarti
- Assicurati che il reclamo sia stato correttamente codificato e presentato
- Comprendi i tuoi requisiti out-of-pocket
- Se tutto il resto fallisce, contatta i media o un avvocato
Leggere attentamente la polizza per determinare se il reclamo è stato legittimamente negato
La tua compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe aver interpretato una clausola della tua polizza in modo diverso dal modo in cui la intendi. Rispetta il tuo senso di correttezza e ciò che ti aspetti che la polizza copra. Se la sentenza non sembra corretta, ci sono buone probabilità che non lo sia. Come minimo, se un reclamo viene rifiutato, è necessario contattare la compagnia di assicurazioni per chiedere una spiegazione approfondita del rifiuto.
Chiedi aiuto al tuo agente assicurativo o al reparto risorse umane
L'agente assicurativo da cui hai acquistato la tua assicurazione o il tuo responsabile delle prestazioni sanitarie presso il tuo lavoro (nel dipartimento delle risorse umane), ha il dovere di assicurarsi che la copertura protegga i tuoi interessi. Contattali per ricevere supporto nel contestare qualsiasi rifiuto di richiesta di assistenza sanitaria. A seconda della situazione, saranno in grado di aiutarti a comprendere i reclami e il processo di ricorso, a dare un senso alla tua spiegazione dei benefici e a contattare l'assicuratore per tuo conto.
E se puoi ottenere il supporto del tuo medico per la tua richiesta, hai maggiori possibilità di contestare con successo un diniego di reclamo.
Contatta direttamente la compagnia di assicurazioni
Se il tuo agente assicurativo o il dipartimento delle risorse umane non possono aiutarti a risolvere il problema entro 30 giorni, chiama personalmente la compagnia di assicurazioni. Sii educato ma persistente e continua a salire la scala aziendale. Assicurati di fare una registrazione dettagliata di tutte le telefonate, inclusi i nomi e le posizioni di tutte le persone con cui parli, così come il numero di riferimento della chiamata (a volte chiamato un numero di ticket) associato alla chiamata. Segui ogni chiamata con una breve lettera che dichiari la tua comprensione della conversazione e richiedi una risposta scritta entro 30 giorni.
Inizia con la persona che ha negato la tua richiesta, quindi scrivi al supervisore della persona. Includere il numero della polizza, le copie di tutti i moduli, le fatture e i documenti giustificativi pertinenti e una descrizione chiara e concisa del problema. È necessario richiedere che l'assicuratore risponda per iscritto entro tre settimane. Conserva copie di tutta la corrispondenza. Assicurati di inviare lettere per posta raccomandata e conserva una copia delle ricevute. Spiega quali effetti negativi sta avendo il rifiuto della tua richiesta. Usa un tono cortese e privo di emozioni ed evita dichiarazioni scortesi o incolpanti.
Il tuo diritto di presentare ricorso contro la negazione del reclamo è protetto
Finché il tuo piano sanitario non è approvato, l'Affordable Care Act (ACA) ti garantisce il diritto di presentare ricorso contro le richieste di risarcimento. Hai diritto a un ricorso interno, condotto dalla tua compagnia di assicurazioni. Ma se negano ancora la tua richiesta, hai anche diritto a un ricorso esterno indipendente. Questo processo di ricorso si applica sia ai dinieghi prima che a quelli successivi, quindi se stai cercando di ottenere la pre-autorizzazione per cure che non hai ancora ricevuto e il tuo assicuratore rifiuta la tua richiesta, il tuo diritto di presentare ricorso è protetto.
Le revisioni esterne possono essere uno strumento potente. Ad esempio, il California Department of Managed Health Care, che esegue revisioni esterne indipendenti, ha ribaltato tra il 60 e l'80% delle denunce di rifiuto esaminate nel 2016. Non c'è nulla di male nel richiedere un ricorso interno per poi inoltrarlo a un appello esterno, e potrebbe benissimo finire a tuo favore.
Anche prima che i diritti di ricorso estesi dell'ACA diventassero effettivi, uno studio del Government Accountability Office ha rilevato che una parte significativa delle richieste di risarcimento oggetto di ricorso è stata decisa a favore del titolare della polizza (l'analisi ha riguardato numerosi stati e i ricorsi hanno portato a sentenze invertite da parte degli assicuratori nel 39-59% dei casi).
Il tuo dipartimento statale delle assicurazioni potrebbe essere in grado di aiutarti
Ogni stato ha un Commissario per le assicurazioni che è responsabile della supervisione dei prodotti assicurativi all'interno dello stato. Puoi trovare il Commissario per le assicurazioni e il Dipartimento assicurativo del tuo stato visitando il sito web della National Association of Insurance Commissioners. Aiutare i consumatori con problemi assicurativi è una parte importante del lavoro del dipartimento assicurativo, quindi non essere timido nel chiedere aiuto.
Dopo aver spiegato la tua situazione al rappresentante dell'assistenza consumatori, ti faranno sapere quali dovrebbero essere i tuoi prossimi passi. Tieni presente, tuttavia, che i dipartimenti assicurativi statali non regolano i piani di assicurazione sanitaria di gruppo autoassicurati, in quanto sono regolati dal Employee Retirement Income Security Act del 1974, che è una legge federale. piano autoassicurato sponsorizzato dal datore di lavoro, il dipartimento assicurativo del tuo stato sarà in grado di indicarti la giusta direzione, ma potrebbe non essere in grado di essere coinvolto direttamente per tuo conto. La disposizione dell'ACA per i ricorsi interni ed esterni si applica ai piani autoassicurati, purché non siano vincolati.
Assicurati che il reclamo sia stato correttamente codificato e presentato
Nella maggior parte dei casi, gli assicurati non presentano reclami ai propri assicuratori. Invece, medici e ospedali archiviano le richieste per conto dei loro pazienti.Finché rimani all'interno della rete del tuo piano assicurativo, il processo di presentazione della domanda e, in molti casi, il processo di precertificazione, saranno gestiti dal tuo medico, dalla clinica sanitaria o dall'ospedale.
Ma a volte si verificano errori. I codici di fatturazione potrebbero non essere corretti o potrebbero esserci incongruenze nel reclamo. Se ricevi una spiegazione dei vantaggi che indica che la richiesta è stata rifiutata e dovresti pagare il conto da solo, assicurati di aver compreso appieno il motivo prima di aprire il libretto degli assegni. Chiama sia la compagnia di assicurazioni che lo studio medico: se riesci a farli partecipare a una teleconferenza, è ancora meglio. Assicurati che non ci siano errori nel reclamo e che il motivo del rifiuto sia specificato per te. A quel punto, la negazione del reclamo potrebbe essere ancora errata e hai ancora il diritto di presentare ricorso. Ma almeno ti sei assicurato che non è qualcosa di semplice come un codice di fatturazione errato che sta causando la negazione del reclamo.
Se vedi un provider esterno alla rete, probabilmente dovrai presentare il reclamo da solo. Il medico o l'ospedale possono farti pagare in anticipo e poi chiedere il rimborso alla tua compagnia di assicurazioni; l'importo che puoi aspettarti di ricevere dipende dal tipo di copertura di cui disponi, dal fatto che tu abbia già raggiunto la franchigia fuori rete e dai dettagli specifici dei tuoi vantaggi. Assicurati di comprendere i requisiti del tuo piano per la presentazione di reclami fuori dalla rete, poiché in genere devono essere presentati entro un periodo di tempo specificato (un anno o due è comune). Se non sei sicuro di come presentare la richiesta di risarcimento, chiama il tuo assicuratore e chiedi aiuto. E se ti ritrovi con un reclamo negato, chiamali e chiedi loro di spiegarti il motivo, poiché è possibile che potrebbe essere solo un errore nel modo in cui è stato presentato il reclamo.
Se il tuo trattamento era fuori dalla rete, non esiste una tariffa negoziata dalla rete che si applica ai servizi medici che hai ricevuto. In generale, anche se il tuo piano sanitario copre l'assistenza fuori rete, vorranno pagare molto meno delle spese del medico e il medico non è obbligato ad accettare l'importo dell'assicuratore come pagamento per intero (qui è dove entra in gioco la fatturazione del saldo). Ma se la tua compagnia di assicurazioni paga meno di quanto ti aspettavi per le cure fornite, controlla in giro per vedere qual è la tariffa usuale e abituale per quel servizio nella tua zona e sappi che puoi sfidare il tuo assicuratore se sembra l'importo usuale e abituale che consentire è ben al di sotto della media.
Comprendi i tuoi requisiti out-of-pocket
Le persone a volte pensano che la loro richiesta sia stata negata quando in realtà devono solo pagare i costi diretti associati alla loro copertura. È importante leggere la spiegazione dei benefici che ti invia il tuo assicuratore, in quanto chiarirà il motivo per cui ti viene chiesto di pagare una parte o tutta la richiesta.
Ad esempio, supponiamo che tu abbia un piano con una franchigia di $ 5.000 e che non abbia ancora ricevuto assistenza sanitaria quest'anno. Quindi hai una risonanza magnetica (risonanza magnetica), che viene fatturata a $ 2.000. Supponendo che il centro di imaging sia nella rete del tuo piano sanitario, il tuo assicuratore avrà probabilmente uno sconto negoziato dalla rete con il centro di imaging, diciamo che è $ 1.300. L'assicuratore comunicherà quindi a te e al centro di imaging che non stanno pagando nessuna delle bollette perché non hai ancora raggiunto la franchigia. L'intero $ 1.300 conterà per la franchigia di $ 5.000 e il centro di imaging ti invierà una fattura per $ 1.300.
Ma questo non significa che la tua richiesta sia stata negata. Era ancora "coperto", ma i servizi coperti contano ai fini della franchigia fino a quando non hai pagato l'intero importo della franchigia, quindi sono coperti, in tutto o in parte, dalla tua assicurazione. Quindi diciamo che la risonanza magnetica ha mostrato un danno al ginocchio che richiede un intervento chirurgico e il tuo assicuratore concorda sul fatto che è necessario dal punto di vista medico. Se l'intervento chirurgico finisce per costare $ 30.000, la tua assicurazione pagherà quasi tutto il conto, poiché dovrai solo pagare altri $ 3.700 prima che la tua franchigia sia soddisfatta. Dopodiché, potresti avere o meno la coassicurazione per pagare prima di raggiungere il massimo del tuo piano. Ma tutti i servizi, inclusa la risonanza magnetica, sono ancora considerati servizi coperti e la richiesta non è stata negata, anche se si è dovuto pagare l'intero costo (negoziato dalla rete) della risonanza magnetica.
Se tutto il resto fallisce, contatta i media o un avvocato
Se sei certo che il tuo reclamo avrebbe dovuto essere coperto e viene ancora negato, contattare i media a volte funziona. Negli ultimi anni ci sono stati casi in cui le denunce sono state revocate una volta coinvolti i giornalisti.
Puoi anche contattare un avvocato, sebbene le parcelle dell'avvocato possano rendere questo costo inefficace per i reclami minori.
Una parola da Verywell
Ci sono altre risorse che possono aiutarti con informazioni e supporto per aiutarti a ottenere la copertura sanitaria ei rimborsi che meriti. Puoi contattare questi gruppi per ulteriore assistenza.
Coalizione dei consumatori per un'assistenza sanitaria di qualità
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefono: 202-789-3606
Sito web: http://www.consumers.org
Consumatori per un'assistenza di qualità
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefono: 310-392-0522
Sito web: https://consumers4qualitycare.org/