Contenuto
- Cos'è la stimolazione cerebrale profonda?
- Come funziona la stimolazione cerebrale profonda?
- Chi è un candidato per la stimolazione cerebrale profonda?
- Scegliere un intervento di stimolazione cerebrale profonda
- La procedura di stimolazione cerebrale profonda
- Dopo un intervento di stimolazione cerebrale profonda
- Programmazione del neurostimolatore
- Effetti a lungo termine della stimolazione cerebrale profonda
- Precauzioni speciali dopo la stimolazione cerebrale profonda
Cos'è la stimolazione cerebrale profonda?
La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è una procedura neurochirurgica che utilizza elettrodi impiantati e stimolazione elettrica per trattare i disturbi del movimento associati al morbo di Parkinson (PD), tremore essenziale, distonia e altre condizioni neurologiche.
I medici possono utilizzare la DBS per disturbi del movimento o condizioni neuropsichiatriche quando i farmaci sono diventati meno efficaci o se i loro effetti collaterali interferiscono con le attività quotidiane di una persona.
Come funziona la stimolazione cerebrale profonda?
I sintomi legati al movimento del morbo di Parkinson e altre condizioni neurologiche sono causati da segnali elettrici disorganizzati nelle aree del cervello che controllano il movimento. Quando ha successo, DBS interrompe i segnali irregolari che causano tremori e altri sintomi di movimento.
Dopo una serie di test che determinano il posizionamento ottimale, i neurochirurghi impiantano uno o più fili, chiamati “derivazioni”, all'interno del cervello. Gli elettrocateteri sono collegati con un'estensione del filo isolato a un neurostimolatore molto piccolo (generatore elettrico) impiantato sotto la clavicola della persona, simile a un pacemaker cardiaco. Impulsi continui di corrente elettrica dal neurostimolatore passano attraverso i cavi e nel cervello.
Alcune settimane dopo che il neurostimolatore è stato installato, il medico lo programma per fornire un segnale elettrico. Questo processo di programmazione può richiedere più di una visita per un periodo di settimane o mesi per garantire che la corrente sia adeguatamente regolata e fornisca risultati efficaci. Nella regolazione del dispositivo, il medico cerca un equilibrio ottimale tra il miglioramento del controllo dei sintomi e la limitazione degli effetti collaterali.
Chi è un candidato per la stimolazione cerebrale profonda?
La DBS è più di una semplice procedura chirurgica. Comprende una serie di valutazioni, procedure e consultazioni prima e dopo l'operazione effettiva, quindi le persone interessate a essere trattate con DBS dovrebbero essere preparate a dedicare tempo al processo.
Ad esempio, coloro che non vivono vicino a un centro medico che offre interventi chirurgici DBS potrebbero dover trascorrere molto tempo viaggiando avanti e indietro per gli appuntamenti.
La procedura, così come la valutazione preoperatoria e il follow-up post-operatorio, possono essere costose a seconda della copertura assicurativa della persona. La chirurgia DBS è un trattamento approvato dalla FDA per il morbo di Parkinson e Medicare e la maggior parte degli assicuratori privati coprono la procedura, ma l'entità della copertura dipenderà dalla politica individuale di ogni persona.
I potenziali pazienti dovrebbero avere aspettative realistiche sui risultati della DBS. Sebbene la DBS possa migliorare i sintomi del movimento del morbo di Parkinson e migliorare notevolmente la qualità della vita in pazienti adeguatamente selezionati, è improbabile che restituisca a nessuno una salute perfetta.
Morbo di Parkinson
Tre tipi di pazienti con PD in genere traggono beneficio dalla DBS:
Pazienti con tremore incontrollabile per i quali i farmaci non sono stati efficaci.
Pazienti con sintomi che rispondono bene ai farmaci ma che, quando i farmaci svaniscono, sperimentano gravi fluttuazioni motorie e discinesie, nonostante gli aggiustamenti dei farmaci.
Pazienti i cui sintomi di movimento potrebbero rispondere a dosi di farmaci più elevate o più frequenti, ma che sono limitati a farlo a causa di effetti collaterali.
Tremore essenziale
Il tremore essenziale è il disturbo del movimento più comune e la DBS può essere una terapia efficace, in particolare nei casi più gravi in cui l'agitazione può essere disabilitante, limitando le attività quotidiane come vestirsi, radersi, mangiare o bere. Poiché il tremore è l'unico sintomo del tremore essenziale, la DBS può migliorare la vita delle persone affette da questa condizione e aiutarle a funzionare normalmente.
Distonia
La distonia è un disturbo del movimento relativamente raro, ma i suoi sintomi - posture anormali e movimenti di torsione - possono rispondere alla DBS quando i farmaci non riescono a fornire un sollievo adeguato. La risposta di un individuo alla DBS dipende dalla causa sottostante della distonia: genetica, indotta da farmaci o altro fattore. Se la causa non è nota, è probabile che il medico esegua più test come parte del workup DBS.
Condizioni psichiatriche
Alcuni studi recenti hanno suggerito che le persone che vivono con depressione, disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) o disturbo di Tourette possono trarre beneficio dalla chirurgia DBS. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se la DBS è efficace nel trattamento dei disturbi psichiatrici e se i benefici superano i rischi e gli effetti collaterali.
Scegliere un intervento di stimolazione cerebrale profonda
La chirurgia DBS non è consigliata a tutte le persone che convivono con la malattia di Parkinson o altri disturbi del movimento. Parlare con un neurologo specializzato in disturbi del movimento può determinare se un individuo è un buon candidato per la DBS.
Perché un medico può (o non può) scegliere la stimolazione cerebrale profonda
Secondo la National Parkinson Foundation, il candidato ideale per la malattia di Parkinson per la chirurgia DBS ha:
Sintomi del PD che interferiscono con le attività della vita quotidiana.
Fluttuazioni della mobilità dovute ai farmaci PD (fenomeno "on-off") con o senza discinesia (movimenti a scatti involontari, specialmente nelle braccia e nella testa).
Buona risposta continua ai farmaci PD, anche se gli effetti del farmaco possono svanire prima di quanto non abbiano fatto in passato.
Una storia di diverse combinazioni di farmaci PD sotto la supervisione di un neurologo specializzato in disturbi del movimento.
Questi fattori * possono rendere una persona un candidato tutt'altro che ideale per la chirurgia DBS:
Difficoltà con l'equilibrio, la deambulazione o il "congelamento" come sintomo invalidante principale.
Un sintomo principale della difficoltà di parola.
Confusione continua e problemi con la memoria e il pensiero.
Una condizione psichiatrica come la depressione o l'ansia che non è migliorata o stabilizzata con altri trattamenti.
Un'altra condizione che aumenta il rischio di complicanze chirurgiche.
* Alcuni di questi fattori possono essere curabili. Avere uno o più non squalifica una persona per un futuro intervento chirurgico di DBS, ma il medico può raccomandare una terapia più aggressiva focalizzata su questi problemi prima dell'intervento chirurgico.
Test prima della stimolazione cerebrale profonda
Per i pazienti con malattia di Parkinson, il medico deve confermare che il PD risponde alla levodopa e determinare quali sintomi hanno maggiori probabilità di rispondere alla DBS e discuterne con il paziente.
Per raggiungere questi due obiettivi, il neurologo dei disturbi del movimento esaminerà il paziente in assenza dei suoi farmaci PD, poi di nuovo dopo averli presi. Vedere l'effetto dei farmaci PD sul movimento e sui sintomi non motori aiuta il medico e il paziente a identificare i buoni sintomi target per la DBS.
Una valutazione cognitiva può aiutare a determinare la capacità di una persona di partecipare alla procedura, che implica fornire un feedback al medico durante l'intervento chirurgico e durante il processo di regolazione del neurostimolatore. Questa valutazione informa anche il team del rischio di avere un peggioramento della confusione o problemi cognitivi a seguito della procedura.
Alcuni ospedali eseguono anche una revisione della terapia occupazionale o una valutazione del linguaggio, del linguaggio e della deglutizione. Uno psichiatra può esaminare la persona per determinare se una condizione come la depressione o l'ansia richiede un trattamento prima della procedura DBS.
La procedura di stimolazione cerebrale profonda
In alcuni casi il chirurgo inserirà sia l'elettrocatetere che il neurostimolatore; in altri casi i due interventi chirurgici possono essere eseguiti separatamente, con il neurostimolatore impiantato giorni o settimane dopo l'inserimento dell'elettrocatetere.
DBS stereotassico vs. DBS interventistico guidato da immagini
La chirurgia DBS stereotassica richiede che il paziente smetta di assumere farmaci. Durante la procedura, un telaio stabilizza la testa e fornisce le coordinate per aiutare i chirurghi a guidare l'elettrocatetere nella posizione corretta nel cervello. Il paziente riceve l'anestesia locale (medicina paralizzante) per mantenerlo a suo agio durante ogni fase insieme a un blando sedativo per aiutarlo a rilassarsi.
Durante la chirurgia DBS guidata dalle immagini, ad esempio con la risonanza magnetica interventistica (iMRI) o la TAC, il paziente dorme spesso in anestesia generale mentre il chirurgo utilizza le immagini del cervello per guidare l'elettrocatetere verso il bersaglio.
Alcuni centri avanzati offrono opzioni sia stereotassiche che guidate da iMRI per la chirurgia DBS. In questo caso, il medico e il paziente discuteranno quale procedura è migliore in base a una serie di fattori.
Ad esempio, il medico può raccomandare una procedura guidata dalle immagini per i bambini, i pazienti che hanno sintomi estremi, quelli che sono particolarmente ansiosi o paurosi o quelli le cui derivazioni entrano in certe parti del cervello.
In generale, la chirurgia DBS segue questo processo:
Impianto di piombo
La persona rimuove indumenti, gioielli o altri oggetti che potrebbero interferire con la procedura.
Dopo aver rasato una piccola quantità di capelli dietro l'attaccatura dei capelli, il team chirurgico inietta l'anestesia locale (farmaco anestetizzante) nel cuoio capelluto per il posizionamento del telaio della testa.
Il telaio per la testa (o "alone") sarà fissato al cranio con viti e rimarrà in posizione durante l'intera procedura per mantenere la testa nella posizione corretta.
Successivamente, il team utilizza la TC o la risonanza magnetica per individuare il sito target nel cervello in cui andrà il cavo.
Dopo altri farmaci anestetizzanti, il neurochirurgo pratica un piccolo foro nel cranio per inserire l'elettrocatetere.
Il team registra il processo mentre l'elettrocatetere si muove attraverso il tessuto cerebrale per garantire un posizionamento accurato dell'elettrocatetere. Alla persona può essere chiesto di muovere il viso, il braccio o la gamba in determinati momenti durante la registrazione.
Una volta che l'elettrocatetere è in posizione, viene collegato a un neurostimolatore esterno. La stimolazione elettrica somministrata attraverso l'elettrocatetere per un breve periodo aiuta i medici a vedere se i sintomi migliorano o se compaiono effetti collaterali (come contrazioni muscolari o fenomeni visivi).
Una prolunga è attaccata all'elettrocatetere e posta sotto il cuoio capelluto, collegando l'elettrocatetere al neurostimolatore.
L'apertura nel cranio è chiusa con un cappuccio di plastica e punti di sutura.
Registrazione con microelettrodi
La registrazione con microelettrodi (MER) utilizza corrente elettrica (5-100uA) a una frequenza molto elevata (300 Hz) per identificare con precisione il sito chirurgico per l'impianto dello stimolatore cerebrale profondo (DBS). Questa tecnica è stata sperimentata presso la Johns Hopkins ed è approvata dalla Task Force on Surgery for Parkinson's Disease dell'American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Assessment Committee.
Poiché la struttura del cervello di ogni persona varia, le informazioni ottenute dal MER forniscono un obiettivo preciso per il posizionamento finale del DBS. Il microelettrodo consente al team chirurgico di visualizzare e ascoltare l'attività neuronale da diverse aree del cervello per identificare strutture specifiche in base ai modelli unici di attività neuronale. Il paziente deve essere sveglio (non in anestesia generale) affinché il MER possa fornire informazioni di alta qualità.
Posizionamento del neurostimolatore
Questa procedura avviene in anestesia generale in modo che la persona dorme. L'équipe chirurgica inserisce il neurostimolatore sotto gli strati esterni della pelle, di solito appena sotto la clavicola, ma a volte nel torace o nell'addome. Il filo di prolunga dell'elettrocatetere è collegato al neurostimolatore.
Dopo un intervento di stimolazione cerebrale profonda
Nell'ospedale
In generale, la degenza ospedaliera dopo l'intervento chirurgico di DBS è di 24 ore, ma potrebbe essere più lunga a seconda della rapidità con cui il paziente si riprende ed è pronto per tornare a casa. Il medico visiterà, si assicurerà che la persona sia pronta a partire e fornirà istruzioni per l'assistenza domiciliare.
A casa
A casa, è importante mantenere le incisioni pulite e asciutte. Il medico fornirà al paziente informazioni specifiche su come fare il bagno mentre il sito chirurgico guarisce. Se ci sono punti, questi verranno rimossi durante una visita di follow-up in ufficio. Le strisce adesive, se presenti, devono essere mantenute asciutte e generalmente cadono entro pochi giorni.
Al paziente verrà fornito un magnete che può essere utilizzato per accendere o spegnere il neurostimolatore alle condizioni prescritte dal medico.
Programmazione del neurostimolatore
Dopo aver posizionato gli elettrocateteri DBS e il neurostimolatore, il paziente tornerà dal medico per programmare il neurostimolatore per una stimolazione elettrica ottimale. La programmazione inizia generalmente poche settimane dopo la procedura DBS, anche se alcuni medici attivano il neurostimolatore prima che il paziente venga dimesso dall'ospedale dopo l'intervento chirurgico.
La programmazione richiede tempo e potrebbe richiedere diversi appuntamenti per la regolazione delle impostazioni del neurostimolatore. Allo stesso tempo, i medici si occuperanno dei farmaci e dei dosaggi del paziente in modo che i farmaci funzionino efficacemente con la stimolazione elettrica per controllare i sintomi.
Anche dopo la regolazione, il paziente dovrà tornare periodicamente per i controlli. Il medico determina la frequenza degli appuntamenti di follow-up in base alla situazione particolare di ciascun paziente.
Il neurostimolatore funziona con una batteria che generalmente dura dai tre ai cinque anni. Quando la batteria inizia a esaurirsi, i medici possono sostituire il neurostimolatore in una procedura ambulatoriale. Esistono anche neurostimolatori ricaricabili che durano più a lungo, ma richiedono una ricarica regolare.
Effetti a lungo termine della stimolazione cerebrale profonda
La chirurgia DBS può aiutare le persone con malattia di Parkinson a migliorare i loro sintomi di tremori, rigidità, lentezza e discinesie. Può anche ridurre la dose di farmaci di cui il paziente ha bisogno per gestire il proprio PD.
I ricercatori che hanno seguito i pazienti dopo la DBS hanno scoperto che molti pazienti continuano ad avere miglioramenti nei loro sintomi per diversi anni dopo la procedura e sono in grado di mangiare, usare il bagno e nutrirsi da soli. I pazienti in trattamento con DBS per disturbi del movimento possono o non possono sperimentare cambiamenti nella memoria, nel pensiero o nell'umore.
In questo momento, il morbo di Parkinson è un disturbo progressivo che non può essere fermato del tutto. Anche se la DBS continua a lavorare su tremore, rigidità e lentezza, possono ancora comparire altri sintomi come una cattiva postura, disturbi del linguaggio, congelamento dell'andatura, problemi di equilibrio e demenza.
Precauzioni speciali dopo la stimolazione cerebrale profonda
In generale, le persone che hanno subito un intervento chirurgico di DBS dovrebbero:
Porta sempre con te una carta d'identità che dichiari di avere un neurostimolatore DBS. Inoltre, potrebbero voler indossare un braccialetto di identificazione medica che indichi queste informazioni.
Le persone con un neurostimolatore dovrebbero informare gli addetti alla sicurezza dell'aeroporto prima di passare attraverso i rilevatori dell'aeroporto. Molti rilevatori aeroportuali sono sicuri per i pacemaker, ma la piccola quantità di metallo nel neurostimolatore potrebbe far scattare l'allarme. I pazienti selezionati per uno screening aggiuntivo mediante dispositivi rilevatori portatili devono ricordare educatamente agli schermi che la bacchetta del rilevatore non deve essere tenuta sopra il neurostimolatore per più di pochi secondi, poiché questi dispositivi contengono magneti che possono influenzare la funzione o la programmazione del neurostimolatore.
I pazienti con elettrocateteri e neurostimolatori potrebbero non avere determinate procedure di risonanza magnetica. I pazienti devono sempre verificare con il proprio medico prima di qualsiasi tipo di risonanza magnetica, sebbene la DBS possa essere compatibile con la risonanza magnetica in determinate circostanze. Dovrebbero evitare luoghi con grandi campi magnetici, come generatori di corrente e discariche di automobili che utilizzano magneti di grandi dimensioni.
I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico DBS dovrebbero evitare di usare il calore nella terapia fisica per trattare i muscoli.
Dovrebbero inoltre evitare macchinari ad alta tensione o radar, come trasmettitori radio o televisivi, saldatrici ad arco elettrico, cavi ad alta tensione, installazioni radar o forni fusori.
Se i pazienti sono programmati per una procedura chirurgica, devono informare il loro chirurgo che hanno un neurostimolatore con largo anticipo. È importante chiedere consigli su precauzioni speciali prima e durante l'intervento chirurgico poiché apparecchiature come il dispositivo di elettrocauterizzazione che controlla l'emorragia possono interferire con il neurostimolatore.
Quando partecipano a un'attività fisica, ricreativa o sportiva, i pazienti devono proteggere l'area del neurostimolatore dai traumi. Un colpo al petto vicino al pacemaker può comprometterne il funzionamento e merita una visita dal medico.