Contenuto
- Comprendere la PrEP, i preservativi e il comportamento sessuale
- La PrEP non è stata creata uguale
- L'effetto della PrEP sulle donne
- Insuccessi della PrEP negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini
- Cosa ci dice
Poiché l'accettazione da parte dell'opinione pubblica della PrEP continua a crescere, anche noi temiamo che la strategia possa portare all'abbandono diffuso del preservativo come forma primaria (o almeno tradizionale) di prevenzione dell'HIV. È davvero un problema? O l'efficacia della PrEP è sufficiente per consentire il sesso senza preservativo in determinate condizioni specifiche?
Comprendere la PrEP, i preservativi e il comportamento sessuale
La maggior parte degli studi sull'uso della PrEP e del preservativo sono stati condotti su popolazioni di MSM, il gruppo dei quali continua a portare il più alto carico di HIV negli Stati Uniti.La maggior parte di questi ha scoperto che quel sesso senza preservativo, o più specificamente l'intimità del sesso senza preservativo, è la motivazione principale del motivo per cui le coppie e gli individui scelgono la PrEP come forma primaria di protezione.
Ad aggiungere ulteriore impulso sono le statistiche che mostrano che almeno un terzo delle infezioni da MSM si verifica all'interno di una relazione impegnata. Anche nelle coppie in cui entrambi i partner sono HIV-negativi, gli alti tassi di sesso anale senza preservativo, sia all'interno che all'esterno della relazione (90% e 34%, rispettivamente), rappresentano i tassi di infezione ugualmente più alti.
Ma anche al di là delle questioni di intimità e auto-protezione, altri fattori contribuiscono in modo significativo alla decisione di una persona di sostituire i preservativi con la PrEP (invece di usarli in tandem). Questi possono includere la riduzione dell'ansia correlata all'HIV, il controllo percepito sulla propria salute sessuale o il semplice desiderio di avere figli. Ognuno può informare la percezione di una persona su ciò che è o non è "rischio accettabile".
Ma la PrEP incoraggia necessariamente il sesso senza preservativo, in particolare nelle coppie di stato misto in cui un partner è sieropositivo e l'altro è sieropositivo? La maggior parte delle ricerche suggerisce che non è così. Infatti, sia all'interno del costrutto di una relazione che al di fuori, i comportamenti sessuali (inclusa l'assunzione di rischi sessuali) non sono stati visti cambiare in modo significativo nelle persone che hanno scelto di usare la PrEP.
Invece, la PrEP sembrava rafforzare i comportamenti di riduzione del rischio in coloro che si riconoscevano ad alto rischio. Ciò era particolarmente vero per le coppie di status misto, che hanno maggiori probabilità di utilizzare più strumenti (inclusi preservativi e trattamento dell'HIV come prevenzione) per prevenire la trasmissione dell'HIV al partner non infetto.
La PrEP non è stata creata uguale
L'età, tuttavia, sembra essere l'unico fattore in base al quale la PrEP e il sesso senza condom hanno un'associazione diretta. Uno studio del 2016 dell'Adolescent Medicines Trial Network (ATN) per gli interventi contro l'HIV / AIDS ha riportato che il 90% degli MSM di età compresa tra 18 e 22 anni ha praticato sesso anale senza preservativo durante la PrEP e che l'incidenza è aumentata solo più una persona era aderente alla terapia . (L'aderenza è stata qualificata da concentrazioni più elevate di Truvada nel sangue di un individuo.)
I risultati sono stati significativi nella misura in cui hanno suggerito che la PrEP non solo ha ridotto il rischio di infezione percepito di una persona, ma ha aumentato l'assunzione di rischi sessuali, almeno nelle popolazioni più giovani. Più preoccupante, il tasso di aderenza al farmaco è stato visto diminuire rapidamente in questo gruppo - da un massimo del 56% alla quarta settimana a solo il 36% entro la settimana 48 - durante il quale il tasso elevato di infezioni a trasmissione sessuale (22%) è rimasto invariato. .
Non è chiaro se i comportamenti a rischio si invertano in linea con la diminuzione dei tassi di aderenza. Ciò che è chiaro è che alti tassi di sifilide, gonorrea e clamidia aumentano solo la probabilità di HIV e possono potenzialmente annullare i benefici della PrEP, in particolare nei giovani che in genere hanno tassi di aderenza più ridotti.
L'effetto della PrEP sulle donne
Anche il genere gioca un ruolo essenziale nel determinare l'efficacia della PrEP. A questo proposito, rimane una lacuna preoccupante nella nostra comprensione della PrEP nelle donne. La PrEP è stata a lungo considerata un mezzo per l'auto-protezione nelle donne che erano sessualmente prive di potere.
Tuttavia, in netto contrasto con gli studi sull'MSM, le prime ricerche avevano dimostrato che i tassi di fallimento erano molto più alti tra le donne in PrEP e che tali fallimenti erano attribuiti principalmente a un dosaggio incoerente. Ma l'aderenza ai farmaci era davvero molto peggiore nelle donne che negli uomini? O c'erano altri fattori che hanno contribuito ai fallimenti?
Uno studio del 2014 dell'Università della Carolina del Nord (UNC) ha fornito alcune informazioni, suggerendo che la PrEP potrebbe essere meno efficace nelle donne a causa delle concentrazioni più basse del farmaco nei tessuti cervicali e vaginali vulnerabili.
I ricercatori dell'UNC hanno scoperto che l'assorbimento e la distribuzione di Truvada all'interno di queste cellule erano ben al di sotto di quelli dei tessuti anali e rettali. Anche con un'adesione quotidiana ininterrotta, solo il 75% delle donne è stato in grado di raggiungere lo stesso livello di protezione dell'MSM.
Al contrario, è stato suggerito che la PrEP potrebbe permettersi la protezione in MSM con un minimo di due o tre pillole a settimana. La disparità sostiene fortemente l'uso della PrEP come strumento complementare, piuttosto che alternativo, per la prevenzione dell'HIV nelle donne.
Insuccessi della PrEP negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini
Anche tra i MSM, la questione della PrEP e del sesso senza condom rimane controversa e talvolta confusa. E sebbene la PrEP non sia mai stata approvata come strategia autonoma, la maggior parte riconoscerebbe che il suo uso è fortemente motivato dai già alti tassi di sesso senza preservativo tra uomini gay e bisessuali.
Inoltre, la crescente evidenza dell'efficacia della PrEP nei MSM, anche tra quelli con dosaggio incoerente, ha ridotto il rischio percepito anche negli individui ad alto rischio (cioè coloro che praticano sesso di gruppo, sesso violento o uso di droghe per via parenterale). Ma quanto si allineano queste percezioni con il rischio effettivo?
La questione è stata posta chiaramente sotto i riflettori nel 2016, quando sono emerse notizie secondo cui due uomini gay erano stati infettati dall'HIV nonostante assumessero Truvada quotidianamente. In entrambi i casi, i resoconti dei media avevano suggerito che gli uomini erano stati infettati da un raro tipo di HIV resistente sia a tenofovir che a emtricitabina (i due agenti farmacologici contenuti in Truvada).
Da allora, sono emersi altri due casi, l'ultimo nel marzo 2018 che ha coinvolto un uomo gay di 34 anni nel North Carolina. Mentre un'indagine approfondita ha confermato che la resistenza multi-farmaco era la causa di tre dei quattro casi, è stato confermato anche l'uso incoerente della PrEP.
Gli esperti hanno ampiamente minimizzato le notizie, affermando che non c'era motivo di allarme e che i benefici della PrEP superavano ancora di gran lunga le conseguenze. E a questo proposito, avevano ragione. Meno certa era l'affermazione che questo tipo di resistente all'HIV potesse essere considerato "raro", o che la resistenza multipla identificata in entrambi gli uomini fosse tutt'altro che usuale.
Recentemente, nel 2016, la ricerca epidemiologica dei Centers of Disease Control and Prevention ha concluso che la resistenza al tenofovir, il farmaco principale di Truvada, era già fissata intorno al 20% in Nord America e in Europa e potrebbe raggiungere il 50% in Africa.
Sebbene ci siano molti meno dati sulla resistenza globale a emtricitabina, diversi studi sugli animali hanno dimostrato che la resistenza al solo tenofovir è sufficiente per provocare una svolta nelle infezioni anche con l'aderenza quotidiana alla PrEP.
Inoltre, la resistenza multi-farmaco, o anche la resistenza ai farmaci multi-classe, non è una situazione rara data l'ampia diffusione del virus. E quando passa da una persona all'altra, il potenziale aumenta solo, contribuendo all'aumento della resistenza ai farmaci trasmessa osservata in molti individui appena infettati.
Cosa ci dice
Dal punto di vista della salute pubblica, il messaggio rimane chiaro: la PrEP è raccomandata come parte di una strategia informata contro l'HIV, che include l'uso del preservativo e una riduzione dei comportamenti a rischio.
Inoltre, la PrEP non è destinata a tutte le persone, ma piuttosto a quelle considerate ad alto rischio. Quando viene utilizzata, la PrEP deve essere sempre assunta quotidianamente, senza interruzioni e con test regolari per confermare lo stato degli utenti ed evitare lo sviluppo di effetti collaterali.
Detto questo, le decisioni informate raramente si basano solo su linee guida, e questo non è meno vero quando si tratta di preservativi. Quando valuti se usare il preservativo, cerca sempre di tenere a mente una cosa: la prevenzione non è una strada a senso unico.
Per proteggerti completamente, devi affrontare non solo la tua vulnerabilità alle infezioni ma anche l'infettività del tuo partner sessuale. Se lo stato del tuo partner è sconosciuto (e non sei in grado o non sei disposto a discuterne con lui o lei), sarebbe meglio prendere ogni precauzione per evitare l'infezione, compreso l'uso del preservativo.
Se, d'altra parte, il tuo partner è sieropositivo, è fondamentale valutare se è in terapia. Ancora più importante, è necessario sapere se è stata raggiunta una carica virale non rilevabile.
Molti funzionari della sanità pubblica oggi si stanno avvicinando a dichiarare che le persone con virus non rilevabili corrono un rischio "trascurabile" di trasmettere l'HIV (più recentemente Demetre Daskalakis, vicecommissario del Bureau of HIV / AIDS Prevention and Control di New York City).
È quindi ragionevole suggerire che la terapia contro l'HIV, quando utilizzata in combinazione con la PrEP, Maggio fornire un'ampia protezione contro l'HIV in assenza di preservativi, ma solo Se l'attività virale è completamente soppressa e Se è assicurata l'aderenza quotidiana alla PrEP.
Quello che non dice è che c'è lo 0% di possibilità di essere infettati. Solo l'astinenza sessuale completa può garantirlo, e anche questo ha i suoi difetti.
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