Contenuto
- La fatturazione del saldo è legale o no?
- Come funziona la fatturazione del saldo
- Quando avviene la fatturazione del saldo?
- Se ricevi un saldo imprevisto
- Se sai che ti verrà addebitato un saldo legale
- Prevenzione
La fatturazione del saldo è legale o no?
A volte è legale, a volte non lo è; dipende dalle circostanze e dalle leggi assicurative del tuo stato.
Illegale
La fatturazione del saldo è generalmenteillegale:
- Quando hai Medicare e utilizzi un fornitore di assistenza sanitaria che accetta l'incarico Medicare
- Quando hai Medicaid e il tuo medico ha un accordo con Medicaid
- Quando il tuo medico o ospedale ha un contratto con il tuo piano sanitario e ti sta fatturando più di quanto il contratto lo consenta
In ciascuno di questi casi, l'accordo tra il fornitore di assistenza sanitaria e Medicare, Medicaid o la compagnia di assicurazioni include una clausola che vieta la fatturazione del saldo.
Ad esempio, quando un ospedale si iscrive a Medicare per vedere i pazienti Medicare, deve accettare di accettare la tariffa negoziata da Medicare, compreso il pagamento della franchigia e / o della coassicurazione, come pagamento completo. Questo è chiamato accettare l'incarico di Medicare.
Legale
La fatturazione del saldo è di solito legale:
- Quando utilizzi un operatore sanitario, questo non lo fa avere una relazione o un contratto con l'assicuratore, Medicare o Medicaid
- Quando ricevi servizi che non sono coperti dalla tua polizza di assicurazione sanitaria, anche se ricevi quei servizi da un fornitore che ha un contratto con il tuo piano sanitario
Il primo caso (un fornitore che non ha una relazione assicurativa) è comune nelle pratiche mediche di portineria, ed è anche il caso se cerchi assistenza al di fuori della rete del tuo piano di assicurazione sanitaria.
Il tuo piano può coprire alcuni costi fuori rete, ma il fornitore fuori rete non è obbligato ad accettare il pagamento del tuo assicuratore come pagamento completo; possono inviarti una fattura per il resto degli addebiti, anche se è superiore al pagamento o alla franchigia fuori rete del tuo piano.
Ottenere servizi non coperti è una situazione comune per le procedure cosmetiche che non sono necessarie dal punto di vista medico. In questo caso, sarai responsabile dell'intera fattura.
Poiché l'assicurazione sanitaria è regolata da ogni stato, le leggi di uno stato possono influire sulla legalità e sui tempi di fatturazione a saldo. Alcuni stati hanno leggi specifiche sulla fatturazione del saldo, generalmente nei casi in cui il paziente non aveva alternative ragionevoli che non avrebbero portato a una fattura del saldo.
Il Commonwealth Fund dispone di una vasta risorsa con dettagli sulle leggi statali riguardanti la fatturazione del saldo "a sorpresa", che si verifica in situazioni di emergenza o quando un paziente vede inavvertitamente un fornitore fuori rete presso una struttura in rete.
Come funziona la fatturazione del saldo
Quando ricevi assistenza da un medico, ospedale o altro fornitore di assistenza sanitaria che non fa parte della rete di fornitori del tuo assicuratore (o, se hai Medicare, da un fornitore che ha rinunciato a Medicare, il che è raro ma si applica in alcuni casi), quel fornitore di assistenza sanitaria può addebitarti qualunque cosa lui o lei voglia farti addebitare.
Poiché la tua compagnia di assicurazioni non ha negoziato alcuna tariffa con quel fornitore, lui o lei non è vincolata da un contratto con il tuo piano sanitario.
Addebito limitativo Medicare
Se hai Medicare e il tuo medico è un fornitore non partecipante ma non ha completamente rinunciato a Medicare, ti può essere addebitato fino al 15% in più rispetto all'importo Medicare consentito per il servizio che ricevi (alcuni stati impongono un limite inferiore).
Questo limite del 15% è noto come addebito limitante e in alcuni casi funge da restrizione sulla fatturazione del saldo. Se il tuo medico ha rinunciato completamente a Medicare, non potrà fatturare affatto Medicare e sarai responsabile per l'intero costo della tua visita.
Se la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta di pagare una percentuale della tua assistenza fuori rete, il piano sanitario non paga una percentuale di ciò che è effettivamente fatturato. Invece, paga una percentuale di quello che dice avrebbe dovuto essere fatturato, altrimenti noto come importo ragionevole e consueto.
Come puoi immaginare, l'importo ragionevole e consueto è generalmente inferiore all'importo che ti viene effettivamente fatturato. La fattura del saldo deriva dal divario tra ciò che il tuo assicuratore dice è ragionevole e consuetudinario e ciò che il medico o l'ospedale addebita effettivamente.
Esempio
Diamo un'occhiata a un esempio di ricovero con coassicurazione del 20% per ricovero in rete e coassicurazione del 40% per ricovero fuori rete.
In questo scenario, presumeremo che la persona abbia già incontrato la franchigia di $ 1.000 in rete e la franchigia di $ 2.000 fuori rete all'inizio dell'anno (quindi l'esempio riguarda solo la coassicurazione).
E presumeremo anche che il piano sanitario abbia un massimo di $ 6.000 out-of-pocket per l'assistenza in rete, ma nessun limite ai costi out-of-pocket per l'assistenza fuori rete:
| Ospedale in rete | Ospedale fuori rete | |
| Copertura | Coassicurazione del 20% con un massimo di $ 6.000 di tasca propria, inclusa una franchigia di $ 1.000 che è già stata soddisfatta all'inizio dell'anno | Coassicurazione del 40% senza nessun massimo di tasca propria, ma una franchigia già soddisfatta) con conto saldo |
| Spese ospedaliere | $60,000 | $60,000 |
| L'assicuratore negozia una tariffa scontata di | $40,000 | Non ci sono sconti perché questo ospedale è fuori rete |
| Tariffa ragionevole e consueta dell'assicuratore | $45,000 | |
| L'assicuratore paga | $ 35.000 (80% della tariffa negoziata fino a quando il paziente non raggiunge il massimo di tasca propria, quindi l'assicuratore paga il 100%) | $ 27.000 (60% della tariffa ragionevole e consueta di $ 45.000) |
| Paghi coassicurazione di | $ 5.000 (20% della tariffa negoziata, fino a quando non raggiungi il massimo di $ 6.000 di tasca tua. Questo si basa sulla franchigia di $ 1.000 pagata all'inizio dell'anno, più i $ 5.000 di questo ricovero in ospedale) | $ 18.000 (40% di $ 45.000) |
| Saldo importo fatturato | $0 | $ 15.000 (fattura originale dell'ospedale meno i pagamenti di assicurazione e coassicurazione) |
| Una volta pagato per intero, hai pagato | $ 5.000 (il tuo massimo di tasca tua è stato raggiunto. Tieni presente che hai già pagato $ 1.000 all'inizio dell'anno per la franchigia) | $ 33.000 (la tua coassicurazione più il saldo rimanente.) |
Quando avviene la fatturazione del saldo?
Negli Stati Uniti, la fatturazione del saldo avviene solitamente quando si riceve assistenza da un medico o un ospedale che non fa parte della rete di fornitori della propria compagnia di assicurazione sanitaria o che non accetta il pagamento Medicare come pagamento completo.
Se hai Medicare e il tuo medico ha rinunciato completamente a Medicare, sei responsabile del pagamento dell'intero conto da solo.
Ma se il tuo medico non ha rinunciato ma semplicemente non accetta l'incarico con Medicare (cioè, non accetta l'importo pagato da Medicare come pagamento per intero), il saldo potrebbe essere fatturato fino al 15% in più rispetto all'addebito consentito da Medicare, oltre al regolare pagamento della franchigia e / o della coassicurazione.
Fatturazione del saldo a sorpresa
Ricevere assistenza da un fornitore esterno alla rete può accadere in modo imprevisto, anche quando si tenta di rimanere in rete. Questo può accadere quando i provider esterni alla rete lavorano in strutture all'interno della rete.
Ad esempio, vai in un ospedale in rete, ma il radiologo che legge i tuoi raggi X non è in rete. La bolletta dell'ospedale riflette la tariffa in rete e non è soggetta a fatturazione a saldo, ma il radiologo, poiché non ha un contratto con il tuo assicuratore, può addebitarti quello che vuole ed è libero di bilanciare la bolletta.
Situazioni simili si verificano con:
- Anestesisti
- Patologi (medici di laboratorio)
- Neonatologi (medici per neonati)
- Intensivisti (medici specializzati in pazienti in terapia intensiva)
- Hospitalists (medici specializzati in pazienti ospedalizzati)
- Radiologi (medici che interpretano i raggi X e le scansioni)
- Medici del pronto soccorso
- Servizi di ambulanza per portarti in ospedale, in particolare i servizi di ambulanza aerea, dove la fatturazione del saldo è spaventosamente comune
- Fornitori di attrezzature mediche durevoli (aziende che forniscono stampelle, tutori, sedie a rotelle, ecc. Di cui le persone hanno bisogno dopo una procedura medica)
Può anche accadere per i servizi ricevuti da un fornitore scelto da qualcun altro, come quando si ha un pap test o una biopsia eseguita nello studio del medico o il sangue prelevato dall'infermiera sanitaria a domicilio. Se il medico o l'infermiere invia il campione a un laboratorio esterno alla rete, quel laboratorio può saldare la fattura.
Queste situazioni di fatturazione del saldo "a sorpresa" sono particolarmente esasperanti per i pazienti, che spesso credono che finché hanno selezionato una struttura medica in rete, tutte le loro cure saranno coperte secondo i termini in rete del loro piano sanitario.
Per affrontare questa situazione, diversi stati hanno emanato regole di protezione dei consumatori che limitano la fatturazione del saldo a sorpresa.È importante notare che le regole statali generalmente si applicano solo ai piani sanitari regolamentati dallo stato. I piani autoassicurati, che sono quelli utilizzati dalla maggior parte dei grandi datori di lavoro, sono regolati dalla legge federale, ai sensi dell'ERISA.
Per esempio:
- Arizona ha emanato il disegno di legge del Senato 1441 nel 2017. È stato necessario nel 2019 e consente ai pazienti che ricevono una fattura del saldo a sorpresa (da un fornitore esterno alla rete che ha svolto servizi presso una struttura in rete) di $ 1.000 o più di cercare un arbitrato. Il processo di arbitrato risolve la questione tra il fornitore di servizi sanitari e la compagnia di assicurazioni, assolvendo così il paziente dalla responsabilità del conto del saldo.
- New York protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa dal 2015.
- La California ha emanato l'AB72 nel 2016; si applica ai piani emessi o rinnovati a partire dal 1 ° luglio 2017 e impedisce ai pazienti di dover pagare le tariffe fuori rete per le cure ricevute presso le strutture in rete.
- Florida emanato HB221 nel 2016. La legislazione protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa in situazioni di emergenza e in situazioni in cui il paziente cerca assistenza presso una struttura in rete e viene quindi trattato, senza altra opzione, da un fornitore esterno alla rete all'interno della struttura .
- Montana ha emanato una serie di fatture per proteggere i pazienti dalla fatturazione del saldo da parte dei fornitori di ambulanze aeree.
- Tennessee ha emanato SB1869 nel 2018. La legislazione richiede che le strutture mediche comunichino ai pazienti, per iscritto e prima del trattamento, se uno qualsiasi dei fornitori di servizi sanitari presso la struttura è fuori dalla rete con l'assicurazione del paziente. E gli assicuratori esterni alla rete che lavorano in una struttura che è in rete con l'assicurazione del paziente non possono saldare la fattura al paziente a meno che non abbiano anche fornito al paziente informazioni scritte sulla mancanza di copertura assicurativa all'interno della rete per i loro servizi.
- Colorado, Texas, Nevada e Washington ha approvato leggi nel 2019 per proteggere i pazienti da saldi a sorpresa (in alcuni casi si trattava di miglioramenti delle leggi esistenti).
La fatturazione del saldo di solito non avviene con fornitori in rete o fornitori che accettano incarichi Medicare. Questo perché se ti fanno saldare la fattura, violano i termini del loro contratto con il tuo assicuratore o Medicare. Potrebbero perdere il contratto, incorrere in multe, subire sanzioni severe e persino incorrere in accuse penali in alcuni casi.
Un'eccezione a ciò si verifica quando si utilizza un provider in rete, ma si riceve un servizio non coperto dalla propria assicurazione sanitaria. Poiché un assicuratore non negozia le tariffe per i servizi che non copre, non sei protetto dallo sconto negoziato dall'assicuratore. Il fornitore può addebitare tutto ciò che desidera e tu sei responsabile dell'intera fattura.
Se ricevi un saldo imprevisto
Ricevere un saldo è un'esperienza stressante, soprattutto se non te lo aspettavi. Hai già pagato la franchigia e la coassicurazione e poi ricevi una bolletta aggiuntiva sostanziale: cosa fai dopo?
Innanzitutto, ti consigliamo di provare a capire se il conto del saldo è legale o meno. Se il fornitore di servizi sanitari è in rete con la tua compagnia di assicurazioni, o se hai Medicare o Medicaid e il tuo fornitore accetta tale copertura, è possibile che il saldo della fattura sia stato un errore (o, in rari casi, una vera e propria frode).
Se ritieni che il saldo della fattura sia stato un errore, contatta l'ufficio di fatturazione del fornitore di servizi sanitari e fai domande. Tieni traccia di ciò che ti dicono in modo da poter fare appello al dipartimento assicurativo del tuo stato, se necessario.
Se l'ufficio del fornitore di servizi sanitari chiarisce che il conto del saldo non è stato un errore e che effettivamente devi i soldi, considera la situazione: hai commesso un errore e hai selezionato un medico fuori rete? O sei andato in una struttura in rete e poi hai finito inaspettatamente per ricevere cure da un fornitore che non fa parte della rete del tuo assicuratore?
Se sei andato in una struttura all'interno della rete ma hai ricevuto inavvertitamente assistenza da un fornitore esterno alla rete che lavora lì, contatta il dipartimento assicurativo del tuo stato per vedere se ci sono protezioni per i consumatori in atto nel tuo stato per situazioni del genere.
Il tuo stato potrebbe avere regole che richiedono che la struttura e / o il fornitore ti abbiano notificato dei potenziali addebiti fuori rete prima di ricevere il trattamento.
In caso contrario, potresti non essere in grado di evitare il conto del saldo, ma potresti comunque essere in grado di ridurlo. Allo stesso modo, se hai scelto di rivolgerti a un fornitore esterno alla rete, non c'è davvero alcun modo per aggirare il fatto che dovrai pagare il conto del saldo, ma potresti essere in grado di pagare meno di quanto stai facendo fatturato.
Negozia con l'ufficio medico
Se hai ricevuto una bolletta del saldo legittima, puoi chiedere all'ufficio medico di ridurti un po '. Potrebbero essere disposti ad accettare un piano di pagamento e non inviare la fattura agli incassi fintanto che continui a effettuare i pagamenti.
Oppure potrebbero essere disposti a ridurre il conto totale se accetti di pagare un determinato importo in anticipo. Sii rispettoso ed educato, ma spiega che il conto ti ha colto alla sprovvista e, se ti sta causando notevoli difficoltà finanziarie, spiega anche questo.
Lo studio del medico preferirebbe ricevere almeno una parte dell'importo fatturato piuttosto che dover aspettare mentre la fattura viene inviata agli incassi, quindi prima li contatti, meglio è.
Negozia con la tua compagnia di assicurazioni
Puoi anche negoziare con il tuo assicuratore. Se il tuo assicuratore ha già pagato la tariffa fuori rete con l'onere ragionevole e consueto, avrai difficoltà a presentare un ricorso formale poiché l'assicuratorein realtà non ha negato la tua richiesta. Ha pagato la tua richiesta, ma alla tariffa fuori rete.
Richiedi invece una riconsiderazione. Vuoi che lo faccia la tua compagnia di assicurazioni riconsiderare la decisione di coprire questo aspetto come assistenza fuori dalla retee invece coprilo come assistenza in rete. Avrai più fortuna con questo approccio se avessi un motivo medico o logistico convincente per scegliere un fornitore esterno alla rete.
Se ritieni di essere stato trattato ingiustamente dalla tua compagnia di assicurazioni, segui il processo interno di risoluzione dei reclami del tuo piano sanitario.
Puoi ottenere informazioni sul processo di risoluzione dei reclami del tuo assicuratore nel manuale sui benefici o presso il dipartimento delle risorse umane. Se questo non risolve il problema, puoi presentare un reclamo al dipartimento assicurativo del tuo stato. Trova le informazioni di contatto del tuo dipartimento assicurativo facendo clic sul tuo stato su questa mappa.
Se il tuo piano sanitario è autofinanziato, il che significa che il tuo datore di lavoro è l'entità che paga effettivamente le spese mediche anche se una compagnia di assicurazioni può amministrare il piano, il tuo piano sanitario non ricadrà sotto la giurisdizione del dipartimento assicurativo del tuo stato.
I piani autofinanziati sono invece regolati dall'amministrazione dei servizi per i benefici ai dipendenti del Dipartimento del lavoro. Ottieni ulteriori informazioni dalla pagina web di assistenza per i consumatori dell'EBSA o chiamando un consulente per i vantaggi EBSA al numero 1-866-444-3272.
Se sai che ti verrà addebitato un saldo legale
Se sai in anticipo che utilizzerai un fornitore esterno alla rete o un fornitore che non accetta incarichi Medicare, hai alcune opzioni. Tuttavia, nessuno di questi è facile e tutti richiedono una negoziazione.
Richiedi una stima delle spese del fornitore. Successivamente, chiedi al tuo assicuratore quale considera l'addebito ragionevole e consueto per questo servizio. Ottenere una risposta a questo potrebbe essere difficile, ma sii persistente.
Una volta che hai una stima di quanto addebiterà il tuo fornitore e di quanto pagherà la tua compagnia di assicurazioni, saprai quanto sono distanti i numeri e qual è il tuo rischio finanziario. Con queste informazioni, puoi ridurre il divario. Ci sono solo due modi per farlo: chiedere al tuo fornitore di addebitare meno o far pagare di più al tuo assicuratore.
Chiedi al fornitore se lui o lei accetterà la tariffa ragionevole e consueta della tua compagnia di assicurazioni come pagamento per intero. In tal caso, ottenere l'accordo per iscritto, inclusa una clausola di fatturazione senza saldo.
Se il tuo fornitore non accetta la tariffa ragionevole e abituale come pagamento per intero, inizia a lavorare sul tuo assicuratore. Chiedi al tuo assicuratore di aumentare l'importo che ritiene ragionevole e consueto per questo caso particolare.
Presenta un argomento convincente sottolineando perché il tuo caso è più complicato, difficile o richiede tempo da trattare rispetto al caso medio su cui l'assicuratore basa il suo onere ragionevole e consueto.
Contratto per caso singolo
Un'altra opzione è chiedere al tuo assicuratore di negoziare acontratto caso singolo con il tuo provider esterno alla rete per questo servizio specifico.
È più probabile che un contratto per un singolo caso venga approvato se il fornitore offre servizi specializzati che non sono disponibili da fornitori in rete disponibili localmente o se il fornitore può presentare una causa all'assicuratore che i servizi che stanno fornendo finirà per essere meno costoso nel lungo periodo per la compagnia di assicurazioni.
A volte possono concordare un contratto per un singolo caso per l'importo che il tuo assicuratore paga solitamente ai suoi fornitori in rete. A volte si accordano su un contratto per un solo caso al tasso di sconto che il medico accetta dalle compagnie assicurative con cui è già in rete.
Oppure, a volte possono concordare un contratto per un caso singolo per una percentuale delle spese fatturate dal fornitore. Qualunque sia l'accordo, assicurati che includa una clausola di fatturazione senza saldo.
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Se tutte queste opzioni falliscono, puoi chiedere al tuo assicuratore di coprire questa assistenza fuori dalla rete utilizzando la tua tariffa di coassicurazione in rete. Sebbene ciò non impedisca la fatturazione del saldo, almeno il tuo assicuratore pagherà una percentuale più alta della bolletta poiché la tua coassicurazione per l'assistenza in rete è inferiore a quella per l'assistenza fuori rete.
Se si persegue questa opzione, avere un argomento convincente sul motivo per cui l'assicuratore dovrebbe trattarlo come in rete. Ad esempio, non ci sono chirurghi locali in rete esperti nella tua particolare procedura chirurgica, oppure i tassi di complicanze dei chirurghi in rete sono significativamente più alti di quelli del tuo chirurgo fuori rete.
Prevenzione
Cerca di impedire la fatturazione del saldo rimanendo in rete e assicurandoti che la tua compagnia di assicurazioni copra i servizi che stai ricevendo. Se stai eseguendo raggi X, risonanza magnetica, scansioni TC o scansioni PET, assicurati che sia la struttura di imaginge il radiologo chi leggerà la tua scansione sono in rete.
Se stai pianificando un intervento chirurgico, chiedi se gli anestesisti sono in rete. Se hai intenzione di sottoporsi a un intervento chirurgico al ginocchio, chiedi se il fornitore che fornisce le stampelle e la ginocchiera è nella tua rete assicurativa.