Contenuto
- Che cos'è lo stato di osservazione?
- Come faccio a sapere se mi è stato assegnato lo stato di osservazione o lo stato di ricovero?
- Come viene assegnato il mio stato di osservazione o di ricovero?
- Perché lo stato di osservazione o lo stato di ricovero dovrebbe essere importante per me?
- Regola delle due mezzanotte
- Dovrei lottare per lo stato di ricovero o accontentarmi dello stato di osservazione?
Quando sei ricoverato in ospedale, sapere se sei stato ricoverato in regime di ricovero o messo in stato di osservazione è importante per te finanziariamente. Ecco perché è importante e cosa fare.
Che cos'è lo stato di osservazione?
Quando vieni ricoverato in ospedale, ti viene assegnato lo stato di ricovero o di osservazione, che è una designazione ambulatoriale.Ti viene assegnato lo status di ricoverato se hai problemi gravi che richiedono cure altamente tecniche e qualificate.
Ti viene assegnato lo stato di osservazione se non sei abbastanza malato da richiedere il ricovero ospedaliero, ma sei troppo malato per ricevere le tue cure presso l'ufficio del tuo medico. Oppure potresti essere assegnato allo stato di osservazione quando i medici non sono sicuri esattamente di quanto sei malato. Possono osservarti in ospedale e farti ricoverare se ti ammali o lasciarti andare a casa se stai meglio.
Come faccio a sapere se mi è stato assegnato lo stato di osservazione o lo stato di ricovero?
Poiché i pazienti in osservazione sono un tipo di paziente ambulatoriale, alcuni ospedali hanno un'area di osservazione speciale o un'ala dell'ospedale per i loro pazienti di osservazione. Ma molti ospedali mettono i loro pazienti in osservazione nelle stesse stanze dei loro degenti.
Questo ti rende difficile capire se sei un ricoverato o un paziente in osservazione. Non puoi presumere che, solo perché sei in una normale stanza d'ospedale, o in un letto d'ospedale piuttosto che su una barella, sei un ricoverato.
Né si può presumere di essere ricoverato da pochi giorni in ospedale. Sebbene l'osservazione sia intesa per brevi periodi di tempo, non sempre funziona in questo modo.
Come viene assegnato il mio stato di osservazione o di ricovero?
Ospedali e medici non ti assegnano uno stato o un altro solo perché ne hanno voglia, perché uno stato sembra migliore o perché chiedi di essere assegnato a uno stato particolare. Invece, ci sono linee guida nazionali pubblicate nel Medicare Benefit Policy Manual per determinare chi è assegnato allo stato di ricovero e chi è assegnato allo stato di osservazione.
Queste linee guida sono vaghe ma complesse e possono cambiare ogni anno, quindi la maggior parte degli ospedali e delle compagnie di assicurazione utilizza un servizio che pubblica criteri per aiutarli ad applicare le linee guida a ciascun paziente.
Queste linee guida per il ricovero e l'osservazione in genere affrontano due diversi tipi di criteri. Il primo criterio è la gravità della tua malattia: sei abbastanza malato da aver bisogno del ricovero ospedaliero?
Il secondo criterio è l'intensità dei servizi che stai richiedendo: il trattamento di cui hai bisogno è abbastanza intenso o abbastanza difficile che un ospedale è l'unico posto in cui puoi ricevere quel trattamento in sicurezza? Ogni punto criterio ha tutta una serie di punti di valutazione molto specifici che potrebbero includere cose come risultati di esami del sangue, risultati dei raggi X, risultati degli esami fisici e i tipi di trattamenti che ti sono stati prescritti.
Quando vieni ricoverato in ospedale, il case manager dell'ospedale o l'infermiere di revisione dell'utilizzo valuteranno il tuo caso, confrontando i risultati del tuo medico, la tua diagnosi, i risultati dei tuoi test e studi e il trattamento prescritto con le linee guida. Lui o lei utilizzerà quindi queste linee guida per aiutare il medico ad assegnarti lo stato di osservazione o lo stato di ricovero.
Perché lo stato di osservazione o lo stato di ricovero dovrebbe essere importante per me?
Se sei un paziente ricoverato, ma Medicare o la tua compagnia di assicurazione sanitaria stabiliscono che ti sarebbe dovuto essere assegnato lo stato di osservazione, può rifiutare di pagare l'intera degenza ospedaliera. Probabilmente non lo scoprirai fino a quando l'ospedale non avrà presentato la domanda e la compagnia di assicurazioni l'ha rifiutata settimane o addirittura mesi dopo il tuo ricovero.
Infatti, i Centri per i servizi Medicare e Medicaid commissionano alle società di cercare i documenti di ricovero dei pazienti Medicare nel tentativo di trovare ricoveri ospedalieri che avrebbero potuto essere gestiti in stato di osservazione. Questo può accadere mesi dopo il fatto. Quindi, Medicare si riprende tutti i soldi che ha pagato all'ospedale per tale ricovero.
Gli ospedali cercano di seguire attentamente le linee guida poiché questo è il modo più semplice e universalmente accettato per giustificare il motivo per cui ti hanno assegnato quel particolare status. Ad esempio, se la tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare nega la tua richiesta perché ha stabilito che avresti dovuto essere in stato di osservazione piuttosto che in stato di ricovero, l'ospedale combatterà tale rifiuto dimostrando che hai soddisfatto le linee guida InterQual o Milliman per lo stato che ti è stato assegnato . Se l'ospedale non segue da vicino le linee guida, rischia di pretendere smentite.
Tuttavia, se vieni assegnato allo stato di osservazione piuttosto che allo stato di ricovero, anche se è meno probabile che il tuo assicuratore neghi l'intera richiesta, potresti comunque subire un colpo finanziario. Se si dispone di un'assicurazione commerciale privata, la quota del costo dipenderà dalle specifiche del progetto del piano. Ma se hai Original Medicare, potresti finire per pagare una quota maggiore del conto se la tua permanenza in ospedale è considerata osservazione piuttosto che ricoverata.
Poiché i pazienti osservati sono un tipo di paziente ambulatoriale, le loro fatture sono coperte da Medicare Parte B, o dai servizi ambulatoriali parte della loro polizza di assicurazione sanitaria, piuttosto che da Medicare Parte A o dalla parte di ospedalizzazione della loro polizza di assicurazione sanitaria. Medicare Parte A copre una degenza stazionaria fino a 60 giorni con un addebito forfettario per il paziente, mentre Medicare Parte B ha una coassicurazione del 20% senza alcun limite sui costi vivi. In altre parole, gli iscritti pagano il 20% delle spese approvate da Medicare, senza limiti su quanto possono essere alte le bollette; I beneficiari di Medicare possono evitare questa esposizione illimitata di tasca propria iscrivendosi a un piano Medigap o Medicare Advantage, o avendo una copertura aggiuntiva nell'ambito di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro.
Se sei su Medicare, lo stato di osservazione finirà per costarti di più se devi andare in una casa di cura per la riabilitazione dopo la tua degenza in ospedale. Medicare di solito paga per servizi come la terapia fisica in una struttura infermieristica qualificata per un breve periodo di tempo. Tuttavia, ti qualifichi per questo beneficio solo se sei stato ricoverato per tre giorni prima di trasferirti presso la struttura infermieristica qualificata. Se sei in stato di osservazione per tre giorni, non avrai diritto alla copertura Medicare, il che significa che dovrai pagare l'intero conto per la struttura infermieristica qualificata e i suoi servizi di riabilitazione (a meno che tu non abbia una copertura secondaria che pagherà per it).
Ma CMS ha indicato che potrebbero essere aperti a cambiare questa regola. Nel 2019, il segretario del CMS Seema Verma ha twittato: "Beneficiario #Medicare che richiede cure qualificate in una casa di cura? Meglio essere ricoverato per almeno tre giorni prima in ospedale se si vuole che la casa di cura sia pagata. Il governo non sempre abbia senso. Stiamo ascoltando il feedback. "
Sono già disponibili deroghe alla regola dei tre giorni per le organizzazioni di assistenza responsabile che partecipano al programma di risparmio condiviso di Medicare e i piani Medicare Advantage hanno da tempo la possibilità di rinunciare alla regola dei ricoveri di tre giorni per la copertura delle strutture infermieristiche qualificate. È possibile che la regola possa essere modificata o eliminata del tutto in futuro, a seconda dell'approccio adottato da CMS.
E nell'aprile 2020, un giudice ha stabilito che i beneficiari di Medicare hanno il diritto di presentare ricorso quando la loro degenza ospedaliera è classificata come osservazione e ritengono che avrebbe dovuto essere classificata come assistenza ospedaliera. Prima del 2020, questo non era qualcosa su cui fare appello.
Regola delle due mezzanotte
Nel 2013, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno emesso una guida chiamata "regola delle due mezzanotte" che aiuta a identificare ulteriormente quali pazienti dovrebbero essere ammessi come pazienti ricoverati e coperti da Medicare Parte A (ospedalizzazione) piuttosto che dalla Parte B (paziente ambulatoriale ). La regola afferma che se il medico che lo ammette si aspetta che il paziente debba essere in ospedale per un periodo di tempo che si estende per almeno due notti a mezzanotte, le cure sarebbero fatturabili ai sensi di Medicare Parte A.
Nel 2015, CMS ha aggiornato la regola delle due mezzanotte per fornire maggiore flessibilità per le determinazioni caso per caso. Le nuove linee guida generalmente richiedono ancora una degenza ospedaliera che si estende per almeno due notti prima dell'applicazione di Medicare Parte A, ma lasciano anche un po 'di spazio per la discrezione del medico. Se il medico ritiene che il trattamento del paziente giustifichi il ricovero ospedaliero anche quando si prevede che la degenza ospedaliera abbia una durata inferiore a due midnights, il medico può comunque scegliere di ricoverare il paziente come ricoverato in determinate circostanze.
Dovrei lottare per lo stato di ricovero o accontentarmi dello stato di osservazione?
Sebbene sia frustrante, non si tratta tanto di accontentarsi di uno stato di osservazione o di lottare per lo stato di ricovero, quanto di assicurarsi di essere nello stato corretto e di capire cosa significa per il proprio budget.
Chiedere di essere riassegnato allo stato di ricovero quando effettivamente soddisfi i criteri per lo stato di osservazione potrebbe sembrare che potrebbe farti risparmiare i soldi se i tuoi costi di coassicurazione sono più alti per le cure ambulatoriali (stato di osservazione), ed è sicuramente vantaggioso essere assegnato a cure ospedaliere se sei su Medicare e in seguito avrai bisogno di cure in una struttura infermieristica qualificata. Ma, ricorda, la tua compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe rifiutarsi di pagare le spese ospedaliere se determina che sei stato assegnato in modo errato allo stato di ricovero. Né tu né l'ospedale riuscirete probabilmente a combattere la negazione della richiesta poiché non corrispondevi alle linee guida per lo stato di ricovero.
Detto questo, è saggio chiedere quali linee guida specifiche sono state utilizzate per decidere che dovresti essere in stato di osservazione piuttosto che in stato di ricovero. Potresti anche chiedere quali tipi di trattamenti, risultati dei test o sintomi ti avrebbero qualificato per lo stato di ricovero con la stessa diagnosi. Inoltre, considera la possibilità di chiedere di parlare con qualcuno dell'ufficio di fatturazione che può stimare i tuoi costi vivi sia che tu sia in stato di osservazione o ricoverato.
Se sei troppo malato per farlo da solo, puoi dare il permesso a un familiare fidato, un amico o un difensore del paziente di porre queste domande per te e di dare seguito alle risposte. E come notato sopra, i beneficiari di Medicare ora hanno il diritto di presentare ricorso se sono stati ricoverati in ospedale con lo stato di osservazione e ritengono che avrebbe dovuto essere lo stato di ricovero.