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Quando incontri il termine importo consentito sulla spiegazione dei benefici della tua assicurazione sanitaria, può creare confusione. È l'importo totale che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ritiene che il tuo fornitore di assistenza sanitaria debba essere pagato per le cure che ha fornito. L'importo consentito viene gestito in modo diverso se utilizzi un provider in rete rispetto a un provider non in rete.Importo consentito con assistenza in rete
Se hai utilizzato un fornitore che è in rete con il tuo piano sanitario, l'importo consentito è il prezzo scontato che il tuo piano sanitario di cure gestite ha negoziato in anticipo per quel servizio. Di solito, un fornitore in rete fatturerà più dell'importo consentito, ma verrà pagato solo l'importo consentito. Non è necessario compensare la differenza tra l'importo consentito e l'importo effettivo fatturato quando si utilizza un provider in rete; il tuo fornitore deve semplicemente cancellare la parte dell'importo fatturato che supera l'importo consentito. Questa è una delle protezioni per i consumatori che derivano dall'utilizzo di un provider in rete.
Tuttavia, questo non significa che non pagherai nulla. Paghi una parte dell'importo totale consentito sotto forma di copayment, coassicurazione o franchigia. Il tuo assicuratore sanitario paga il resto dell'importo consentito.
Qualunque cosa fatturata al di sopra e al di là dell'importo consentito non è un addebito consentito. Il fornitore di assistenza sanitaria non verrà pagato per questo. Se il tuo EOB ha una colonna per importo non consentito, questo rappresenta lo sconto che la compagnia di assicurazione sanitaria ha negoziato con il tuo fornitore.
Per chiarire con un esempio, forse la tariffa standard del tuo medico per una visita in ufficio è di $ 150. Ma lei e la tua compagnia assicurativa hanno concordato una tariffa negoziata di $ 110. Quando la vedi per una visita in ufficio, il suo conto mostrerà $ 150, ma l'importo consentito sarà solo $ 110. Non verrà pagata gli altri $ 40, perché è superiore all'importo consentito. La parte dell'importo consentito di $ 110 che devi pagare dipenderà dai termini del tuo piano sanitario. Se hai un copay di $ 30 per le visite in ufficio, ad esempio, pagherai $ 30 e il tuo piano assicurativo pagherà $ 80. Ma se hai un piano sanitario con franchigia elevata che conta tutto per la franchigia e non hai ancora raggiunto la franchigia per l'anno, pagherai l'intero $ 110.
Importo consentito con assistenza fuori rete
Se hai utilizzato un fornitore esterno alla rete, l'importo consentito è il prezzo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha deciso è la tariffa usuale, consueta e ragionevole per quel servizio. Un fornitore esterno alla rete può fatturare qualsiasi importo a sua scelta e non deve cancellarne alcuna parte. Il tuo piano sanitario non ha un contratto con un fornitore esterno alla rete, quindi non è previsto uno sconto negoziato. Ma l'importo pagato dal tuo piano sanitario sarà basato sull'importo consentito, non sull'importo fatturato.
Con un fornitore fuori rete, il tuo assicuratore calcolerà la tua coassicurazione in base all'importo consentito, non all'importo fatturato. Pagherai qualsiasi copay, coassicurazione o franchigia fuori rete dovuta; il tuo assicuratore sanitario pagherà il resto dell'importo consentito.
Il modo in cui un provider esterno alla rete gestisce la parte della bolletta che supera l'importo consentito può variare. In alcuni casi, soprattutto se l'hai negoziato in anticipo, il fornitore rinuncerà a questo saldo in eccesso. In altri casi, il fornitore ti addebiterà la differenza tra l'importo consentito e gli addebiti originali. Questa operazione è chiamata fatturazione del saldo e può costarti molto. In alcune circostanze, il conto del saldo è una sorpresa per il paziente, perché stavano usando un ospedale in rete e non si rendevano conto che uno o più dei medici (o altri operatori sanitari) che hanno fornito il trattamento erano effettivamente fuori- di rete.
Perché gli assicuratori sanitari assegnano un importo consentito per le cure fuori rete? È un meccanismo per limitare il loro rischio finanziario. Poiché i piani sanitari non possono controllare i costi fuori rete con sconti pre-negoziati, devono controllarli assegnando un limite massimo alla bolletta.
Supponiamo che il tuo piano sanitario richieda il pagamento del 50% di coassicurazione per l'assistenza fuori rete. Senza un contratto pre-negoziato, un fornitore esterno alla rete potrebbe addebitare $ 100.000 per una semplice visita in ufficio. Se il tuo piano sanitario non ha assegnato un importo consentito, sarebbe obbligato a pagare $ 50.000 per una visita in ufficio che normalmente potrebbe costare $ 250. Il tuo piano sanitario si protegge da questo scenario assegnando una quantità consentita ai servizi fuori rete.
Sfortunatamente, proteggendosi da addebiti irragionevoli, trasferisce su di te l'onere di affrontare tali addebiti irragionevoli. Questo è un netto svantaggio di ottenere assistenza fuori dalla rete ed è il motivo per cui dovresti sempre negoziare in anticipo le tariffe per l'assistenza fuori dalla rete.