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È un problema comune per le persone che convivono con la malattia infiammatoria intestinale (IBD): un gastroenterologo prescrive un farmaco, ma la compagnia di assicurazioni si rifiuta di coprirlo. Questo è spesso chiamato negazione del servizio. Un diniego di servizio può essere presentato in appello, ma è necessario che il paziente e / o il loro medico agiscano per farlo.Questo articolo spiegherà perché possono verificarsi dinieghi e cosa possono fare i medici e i pazienti per appellarsi contro la decisione.Perché succede
In alcuni casi, una compagnia di assicurazioni può rifiutarsi di coprire il costo di un particolare farmaco prescritto a un paziente per curare la malattia di Crohn o la colite ulcerosa.
I biologici sono l'ultima classe di farmaci approvata per il trattamento delle IBD. I biologici sono farmaci a base di organismi viventi e tendono ad essere più costosi di altre classi di farmaci. Alcuni farmaci approvati per il trattamento delle IBD possono ancora essere coperti da brevetto, il che significa che esiste solo una versione (l'originatore) del farmaco disponibile. Quando i brevetti per alcuni farmaci biologici scadono, altre versioni, chiamate biosimilari, stanno diventando disponibili. Tuttavia, i biosimilari sono ancora nuovi sul mercato e potrebbero esserci o meno risparmi sui costi associati.
Le compagnie di assicurazione (spesso chiamate pagatori) possono rifiutarsi di coprire il costo di un farmaco anche quando è prescritto da un medico. La compagnia di assicurazioni può tornare dal medico con la raccomandazione di iniziare un farmaco diverso o un farmaco biologico. Tuttavia, i farmaci per l'IBD non sono sempre intercambiabili. Hanno diversi meccanismi di azione e vengono forniti in modi diversi. Poiché ora sono disponibili diversi tipi di farmaci biologici, pazienti e medici hanno a disposizione una scelta in termini di questi farmaci. Spesso il paziente e il medico lavorano insieme per trovare il farmaco biologico giusto che si adatti ai bisogni del paziente non solo per la sua malattia, ma anche per il suo stile di vita e la sua capacità di ricevere effettivamente il farmaco (come per infusione o iniezione).
Se la compagnia di assicurazione nega la copertura a un tipo di farmaco, al suo posto potrebbe essere raccomandato un altro tipo di farmaco. Spesso si consiglia una terapia meno costosa. La pratica delle compagnie di assicurazione che consigliano un'opzione meno costosa prima di provarne una più costosa è chiamata "fallire prima" o "terapia graduale".
Step Therapy
La terapia a gradini è una pratica in cui una compagnia di assicurazioni consiglia di provare un particolare farmaco prima di poter utilizzare un farmaco diverso (e solitamente più costoso). Nello spazio IBD, questo potrebbe significare cercare di gestire i sintomi con un farmaco a piccola molecola prima di poter utilizzare un biologico. Un paziente dovrebbe prima "provare" la piccola molecola e poi non sentirsi meglio prima che l'altro farmaco venga approvato e coperto dalla compagnia assicurativa.
I gruppi di difesa dei pazienti non sono a favore della terapia graduale nello spazio IBD perché non è considerata una pratica a misura di paziente. In alcuni casi, i pazienti possono peggiorare con il farmaco raccomandato dalla compagnia di assicurazione prima che la loro prima scelta sia coperta. Ciò potrebbe significare non solo un aumento dei sintomi ma anche potenziali complicazioni e, quindi, dei costi. Uno studio del 2017 pubblicato sulla rivista Malattie infiammatorie intestinali ha mostrato che quasi tutte le compagnie di assicurazione non seguono le linee guida per la gestione dell'IBD stabilite dall'American Gastroenterological Association quando creano le loro politiche sull'approvazione dei farmaci.
Quando un medico non è d'accordo con la terapia graduale per il proprio paziente, può fare appello alla compagnia di assicurazioni. Diversi stati hanno promulgato leggi che aiutano pazienti e medici nel processo di appello. Nella maggior parte dei casi, ciò significa che alle compagnie di assicurazione viene richiesto di affrontare i ricorsi in un periodo di tempo più breve: solitamente 48 o 72 ore. Questa legislazione non richiede che i pagatori rispettino le linee guida mediche o stabiliscano regole in merito al ribaltamento di un diniego di servizio.
Cosa possono fare i medici
I medici riferiscono di dedicare una parte significativa del loro tempo alle pratiche burocratiche.Per i gastroenterologi che visitano i pazienti con IBD, il processo di ricorso per i farmaci può essere incluso nel tempo impiegato per i documenti.
Per presentare ricorso a una compagnia di assicurazioni, un medico potrebbe non solo essere tenuto a presentare una richiesta scritta, ma potrebbe anche essere necessario ottenere una telefonata. Questa è spesso chiamata revisione "peer-to-peer". Ciò significa che il gastroenterologo discute la necessità del farmaco prescritto con un medico della compagnia di assicurazioni, di solito un direttore medico. Il direttore medico può avere una formazione in qualsiasi specialità, non necessariamente in gastroenterologia.
Discutere la necessità del paziente di una particolare terapia con il direttore medico, oltre all'archiviazione di tutti i documenti necessari, può aiutare a ribaltare la negazione del servizio. Sfortunatamente questo può richiedere molto tempo e spesso i medici sopportano il peso della perdita di produttività in questo processo.
Cosa possono fare i pazienti
I pazienti possono anche presentare ricorso contro le decisioni prese dalle compagnie di assicurazione. Nella maggior parte dei casi, avere il team medico che lavora sull'appello avrà più senso e si tradurrà nella risposta più rapida. I pazienti possono, tuttavia, presentare un ricorso scritto. Ciò può significare la compilazione dei documenti stabiliti dalla compagnia di assicurazioni.
Una negazione del servizio è spesso descritta in una lettera scritta inviata al paziente. Quella lettera descriverà anche il processo di ricorso e quali documenti devono essere presentati. I pazienti possono anche chiamare il numero sul retro della tessera assicurativa e chiedere informazioni sulla procedura per un ricorso.
È qui che è importante tenere appunti di ogni visita medica e chiamata alla compagnia di assicurazioni. Queste note saranno estremamente utili quando si comunica con i pagatori sul motivo per cui un farmaco dovrebbe essere approvato. Alcune delle cose che saranno utili includono i nomi e le date di quando sono stati provati i farmaci precedenti e perché un gastroenterologo ha prescritto il nuovo farmaco.
In alcuni casi la compagnia di assicurazioni ha 30 giorni (anche se questo tempo può essere più breve in alcuni stati) per approvare o negare l'appello.
Se questo ricorso, chiamato "ricorso interno", fallisce, può essere presentato anche un ricorso esterno. Una revisione esterna significa contattare la Commissione assicurativa statale o il Dipartimento della salute e dei servizi umani del governo federale e richiedere una revisione. I pazienti possono chiedere una revisione esterna o una può anche essere presentata da un medico o da un altro membro del team sanitario. In alcuni casi potrebbe essere prevista una commissione (non superiore a $ 25) per una revisione esterna.
Una parola da Verywell
Un rifiuto da parte di un pagatore è spesso un'esperienza frustrante sia per i medici che per i pazienti. Esistono processi di appello in atto, ma spesso richiedono tempo, energia e talvolta denaro per completarli. Ciò richiede persistenza da parte del team sanitario per portare a termine un processo di appello e, si spera, ottenere le approvazioni necessarie. Quando si decide di presentare ricorso contro un diniego di servizio, è necessario considerare molte cose, inclusa la possibilità che l'IBD possa peggiorare nel tempo necessario per "fallire" un altro farmaco o per completare il processo di ricorso. Tenere buoni appunti su ogni fase del processo può aiutare i pazienti quando parlano con la compagnia di assicurazioni.Inoltre, assicurarsi che le linee di comunicazione con il team sanitario e la compagnia di assicurazioni siano importanti anche durante il processo di ricorso. Non è raro dover archiviare documenti o passare del tempo al telefono per ribaltare la negazione del servizio. Tuttavia, a lungo termine potrebbe essere utile per iniziare la terapia giusta il prima possibile.