Contenuto
- Radiazione di protoni e fotoni
- Rischio di disfunzione erettile
- Rischio di ustioni rettali
- Rischio di problemi urinari indotti dalle radiazioni
- Radiazioni per cancro alla prostata ad alto rischio
- Radiazioni per il cancro alla prostata a rischio intermedio
- Vantaggi e svantaggi della protonterapia
Un ciclo completo di radiazioni protoniche richiede cinque trattamenti a settimana continuati per otto o nove settimane consecutive. Durante ogni visita, i pazienti vengono posizionati di fronte a un fascio invisibile di protoni che colpisce la ghiandola prostatica.
Radiazione di protoni e fotoni
La radiazione protonica è diversa da altri tipi di radiazioni, che dipendono dai fotoni. La radiazione fotonica è disponibile in tre tipi: radioterapia a intensità modulata (IMRT), radiazione di semi radioattivi (brachiterapia) e radioterapia corporea stereotassica (SBRT). A volte viene utilizzata una combinazione di brachiterapia in combinazione con uno degli altri tipi di radiazione del fascio.
Tutti i tipi di radiazioni sono efficaci, provocando la morte delle cellule tumorali. Tutti possono potenzialmente causare effetti collaterali se la radiazione tocca organi normali adiacenti, come la vescica, il retto e l'uretra.
Rischio di disfunzione erettile
Finora gli esperti non sono in grado di concordare sul fatto che un tipo di radiazione offusca costantemente tutti gli altri. Tuttavia, a seconda dei vari tipi di situazioni che i pazienti devono affrontare, una forma di terapia può avere dei vantaggi rispetto ad altre. Tutte le opzioni, se fornite da medici esperti, raggiungono buoni tassi di guarigione e hanno relativamente pochi effetti collaterali permanenti, ad eccezione del rischio di disfunzione erettile (DE).
Il rischio di DE permanente, definita come DE che non risponde al Viagra o farmaci simili, è di circa il 50% con tutti i tipi di radiazioni. Il rischio è maggiore negli uomini anziani e negli uomini con preesistente disabilità sessuale. Il rischio è inferiore negli uomini più giovani e quando la funzione sessuale preesistente è buona. Il trattamento per la DE indotta da radiazioni è efficace ma innaturale e richiede un'iniezione di prostaglandine nel pene o un impianto protesico posizionato chirurgicamente.
In conclusione, sebbene l'ED dopo la radiazione sia comune, non è considerato un fattore determinante nella selezione di un tipo di radiazione rispetto a un altro. Questo perché il rischio di DE è lo stesso con tutti i tipi di radiazioni. Il confronto tra le opzioni di radiazione, quindi, dipende da altri fattori come i tassi di guarigione e l'incidenza di problemi vescicali o rettali.
Rischio di ustioni rettali
Storicamente, utilizzando la vecchia tecnologia delle radiazioni, le ustioni rettali da radiazioni erano comuni e potenzialmente devastanti. Ora, in questa era moderna, a causa di migliori metodi di targeting, gravi ustioni rettali sono diventate molto rare. Attualmente, tutti e quattro i tipi di radiazioni (radiazione protonica, IMRT, brachiterapia e SBRT) hanno un rischio relativamente simile (1-2%) di problemi rettali a lungo termine.
Ci sono due eccezioni a questa affermazione. Innanzitutto, alcuni ma non tutti gli studi sull'SBRT suggeriscono che potrebbe avere un rischio leggermente più elevato di ustioni rettali rispetto alle altre tre opzioni, un rischio compreso tra il 3% e il 4%.
La seconda eccezione è la radiazione protonica "vecchio stile". Le apparecchiature protoniche più vecchie forniscono un raggio di radiazione più ampio, che è più probabile che provochi un "overspray" di radiazioni nel retto. La moderna radiazione protonica, denominata terapia protonica a modulazione di intensità (IMPT), viene erogata utilizzando piccoli fasci a matita, molto simili al tipo di tecnologia utilizzata nella somministrazione di IMRT. Sia l'IMPT che l'IMRT possono creare un campo di radiazione "curvo" che può essere modellato per aderire più strettamente ai bordi sferici della ghiandola prostatica. Ciò si traduce in una spruzzatura eccessiva di radiazioni molto inferiore e quindi un minor rischio di danni rettali.
Un gel per prevenire le ustioni rettali
Un'ustione rettale permanente è rara, ma può essere molto debilitante, con conseguente dolore, sanguinamento e perdita del controllo rettale. Una tecnologia rivoluzionaria chiamata SpaceOAR riduce notevolmente il rischio di gravi ustioni al retto. L'idrogel SpaceOAR viene iniettato tra la ghiandola prostatica e la parete rettale e rimane in posizione per tutto il periodo di radiazione. L'idrogel allontana la parete rettale dalla ghiandola prostatica e dal campo di radiazione. Pertanto, il rischio di un'ustione da radiazioni al retto è quasi eliminato.
Rischio di problemi urinari indotti dalle radiazioni
I problemi urinari dopo le radiazioni includono dolore durante la minzione, urgenza urinaria e svegliarsi frequentemente di notte per urinare. Il rischio di sintomi dopo la radiazione è aumentato negli uomini con problemi urinari preesistenti e negli uomini che hanno ghiandole prostatiche particolarmente grandi.
Il rischio di problemi urinari aumenta anche quando vengono utilizzati impianti di semina. Questo perché la dose totale di radiazioni rilasciata dai semi è maggiore. L'uretra, il passaggio urinario che trasporta l'urina dalla vescica all'esterno attraverso il pene, attraversa direttamente il centro della prostata. Pertanto, l'irritazione temporanea durante le radiazioni e immediatamente dopo le radiazioni è comune tra tutte le opzioni.
I sintomi urinari a lungo termine si verificano nel 10% circa degli uomini che hanno impianti di semina. I sintomi urinari a lungo termine possono verificarsi anche con le altre opzioni, ma in meno del 5% dei pazienti, supponendo che non abbiano ghiandole eccessivamente grandi o un grado notevole di problemi urinari preesistenti. I farmaci per contrastare questi sintomi urinari a lungo termine sono solo parzialmente efficaci. C'è una tendenza per i sintomi a lungo termine a migliorare lentamente, sebbene un miglioramento significativo potrebbe non verificarsi per diversi anni.
Nel complesso, a parte le piccole eccezioni sopra indicate, il rischio di effetti collaterali urinari e rettali è abbastanza simile con tutte le opzioni. Questo ci porta ad affrontare i tassi di guarigione, che variano a seconda dello stadio del cancro del paziente. Negli uomini candidati alla radioterapia, sono stati descritti due grandi stadi di cancro alla prostata, "ad alto rischio e" a rischio intermedio ".
Radiazioni per cancro alla prostata ad alto rischio
Poiché esistono studi migliori per l'alto rischio, la selezione del trattamento è meno controversa di quanto non lo sia per il rischio intermedio. Gli uomini ad alto rischio sono caratterizzati da almeno uno dei seguenti:
- Un grado Gleason di 8 o superiore
- Un livello ematico di PSA superiore a 20
- Un esame rettale digitale che mostra un grande tumore o un cancro al di fuori della prostata
Con la malattia ad alto rischio, gli esperti raccomandano un approccio terapeutico "totale". Come notato sopra, la radiazione dei semi fornisce una dose maggiore di radiazioni rispetto alle altre opzioni. Una dose più alta migliora i tassi di guarigione. Un ampio studio chiamato studio clinico ASCENDE-RT convalida questa premessa. Lo studio ha confrontato prospetticamente il solo IMRT con l'IMRT più un impianto seme. La combinazione di semi più IMRT ha portato a un tasso di guarigione superiore del 20% rispetto al trattamento con solo IMRT. Pertanto, il consenso è che la radiazione dei semi in combinazione con IMRT è il miglior tipo di radiazione per gli uomini con malattie ad alto rischio.
Poiché ci sono molte somiglianze tra la moderna protonterapia (IMPT) e l'IMRT, è probabilmente ragionevole sostituire IMPT (più semi) con IMRT più semi negli uomini con malattia ad alto rischio. Tuttavia, tale intercambiabilità non è mai stata convalidata in uno studio clinico. Forse questo difetto è parzialmente compensato da alcuni vantaggi fisici noti per essere associati ai protoni rispetto ai fotoni. L'energia antitumorale erogata tramite un fascio di protoni si ferma alla prostata, riducendo l'esposizione alle radiazioni al tessuto normale sul lato più lontano della ghiandola.
Al contrario, la radiazione fotonica passa direttamente attraverso il corpo, esponendo una quantità maggiore del corpo alle radiazioni. L'argomento principale per l'utilizzo di radiazioni protoniche piuttosto che IMRT si basa su questa premessa, che vi è una riduzione della quantità di tessuti corporei normali esposti alle radiazioni.
Radiazioni per il cancro alla prostata a rischio intermedio
C'è molta più flessibilità di scelta con la malattia a rischio intermedio. Sono stati documentati buoni risultati con tutte le opzioni. Tuttavia, molti esperti stanno iniziando a dividere il rischio intermedio in sottotipi favorevoli e sfavorevoli. Utilizzando questo sistema, gli uomini con il sottotipo favorevole devono soddisfare tutti i seguenti criteri:
- Gleason 3 + 4 (invece di Gleason 4 + 3)
- Solo due o tre dei nuclei bioptici in totale contengono cancro
- Un livello ematico di PSA inferiore a dieci
- Se il medico sente un nodulo, è piccolo e contenuto
Con un rischio intermedio favorevole, tutte le opzioni - semi, SBRT, IMRT e radiazioni protoniche (IMPT) - sarebbero ragionevoli. Gli uomini con ghiandole prostatiche molto grandi, ad esempio da oltre 60 cc a 80 cc, o uomini che hanno un grado eccessivo di sintomi urinari preesistenti, corrono un rischio maggiore di problemi urinari a lungo termine con la radiazione dei semi e dovrebbero probabilmente optare per SBRT, IMRT o IMPT . Se l'idrogel SpaceOAR viene utilizzato per proteggere i rischi di danno rettale, SBRT è una scelta interessante rispetto a IMRT e radiazioni protoniche, poiché il numero di visite di trattamento richieste è molto inferiore con SBRT rispetto a IMRT e protonterapia.
Il carcinoma prostatico a rischio intermedio sfavorevole mantiene le caratteristiche di rischio intermedio (Gleason 7, PSA da 10 a 20 o un nodulo prostatico moderato) ma non soddisfa i rigorosi criteri sopra descritti per un rischio intermedio favorevole. Esempi sono Gleason 4 + 3, uomini con più di un fattore di rischio intermedio e uomini con più nuclei bioptici contenenti cancro. Questi fattori indicano un tipo di malattia potenzialmente aggressiva. Pertanto, il trattamento dovrebbe essere una combinazione di IMRT (o IMPT) più un impianto di seme. Questo approccio può sembrare identico a quanto raccomandato sopra per la malattia ad alto rischio. C'è, tuttavia, una grande differenza: il modo in cui viene utilizzata la terapia ormonale.
La terapia ormonale è necessaria per tutti gli uomini che ricevono radiazioni ad eccezione degli uomini con rischio intermedio favorevole. In genere, un Lupron o un farmaco simile al Lupron viene iniziato due mesi prima della radiazione e continuato durante la radiazione. Gli uomini con rischio intermedio sfavorevole continuano la terapia ormonale per un totale di 6 mesi. Gli uomini ad alto rischio continuano più a lungo, interrompendo dopo 18 mesi. Uno studio convincente pubblicato sul New England Journal of Medicine indica anche che un tipo più forte di terapia ormonale chiamata Zytiga dovrebbe essere somministrato in combinazione con il Lupron per gli uomini ad alto rischio.
Vantaggi e svantaggi della protonterapia
La radiazione protonica può rappresentare un miglioramento incrementale rispetto all'IMRT a causa della ridotta esposizione alle radiazioni dei normali tessuti corporei circostanti. Pertanto, nelle situazioni sopra descritte in cui l'IMRT sarebbe normalmente considerato, gli uomini potrebbero preferire la radiazione protonica rispetto all'IMRT. I presunti vantaggi della radiazione protonica rispetto all'IMRT rimangono teorici e clinicamente non dimostrati. Non esistono studi testa a testa che confrontino l'IMRT e la radiazione protonica.
Gli svantaggi associati alla radiazione protonica sono legati al suo costo elevato e al fatto che non tutti i programmi assicurativi coprono la radiazione protonica. Inoltre, ci sono relativamente pochi centri che effettuano radiazioni protoniche, quindi l'inconveniente geografico può essere un fattore importante considerando che sono necessarie numerose visite in un periodo da 5 a 9 settimane.
Gli uomini che considerano il trattamento per il cancro alla prostata devono fare i compiti. Gli effetti collaterali delle radiazioni possono essere irreversibili. La selezione della radiazione ottimale varia a seconda delle circostanze del paziente. Molti fattori devono essere considerati quando si contemplano le radiazioni.