Contenuto
- Parla con la persona che può prendere la decisione
- Guarda le linee guida cliniche utilizzate per prendere decisioni prima di inviare
- Fai attenzione alle informazioni che invii
- Richiesta negata? Riprova
Di seguito sono riportati alcuni suggerimenti per ottenere l'approvazione della richiesta di autorizzazione preventiva.
Parla con la persona che può prendere la decisione
Sebbene sia la tua compagnia di assicurazione sanitaria a richiedere la pre-autorizzazione, non è necessariamente la tua compagnia di assicurazione sanitaria a decidere se la tua richiesta di autorizzazione preventiva è approvata o rifiutata. Sebbene alcuni piani sanitari prevedano ancora autorizzazioni interne interne, molti affidano queste attività a vantaggio delle società di gestione.
Il tuo piano sanitario può stipulare un contratto con una società di gestione dei benefici dell'imaging radiologico per elaborare le sue richieste di autorizzazione preventiva per cose come le scansioni MRI e TC. Può stipulare un contratto con una società di gestione dei benefici per la salute comportamentale per elaborare le richieste di autorizzazione preventiva per i benefici per la salute mentale e comportamentale. Può stipulare un contratto con una società di gestione dei benefici della farmacia per elaborare le richieste di autorizzazione preventiva per determinati farmaci da prescrizione o farmaci speciali.
Se hai bisogno di parlare con un essere umano nel tentativo di ottenere l'approvazione della tua richiesta di autorizzazione preventiva, la persona che più probabilmente ti aiuterà è il revisore clinico presso la società di gestione dei benefici. Lui o lei decide di approvare la tua richiesta di autorizzazione preventiva, non qualcuno della tua compagnia di assicurazione sanitaria.
Se non sei sicuro di quale società di gestione dei benefici stia gestendo la tua richiesta di autorizzazione preventiva, il tuo piano sanitario ti indicherà la giusta direzione Ma non contare sul personale del tuo piano sanitario per essere in grado di prendere la decisione di approvare o negare il tuo richiesta. Risparmia il fiato finché non parli con la persona che prende effettivamente la decisione.
Guarda le linee guida cliniche utilizzate per prendere decisioni prima di inviare
In alcuni casi, puoi vedere le linee guida cliniche su cui i revisori basano le loro decisioni. È un po 'come vedere le risposte a un quiz prima di fare il quiz, solo che non si tratta di barare.
Non sai se le linee guida che ti interessano sono online o no? Chiedi la pre-autorizzazione al tuo piano sanitario o alla società di gestione dei benefici con cui hai a che fare. Se le sue linee guida sono online, di solito è felice di condividerle.
Più tu e il tuo medico conoscete le linee guida utilizzate per approvare o negare una richiesta di autorizzazione preventiva, più è probabile che inviate una richiesta che è facile da approvare per il revisore.
È molto più probabile che tu ottenga un'approvazione rapida se fornisci al revisore esattamente le informazioni di cui ha bisogno per assicurarti di soddisfare le linee guida per il servizio che stai richiedendo.
Quando invii la tua richiesta di autorizzazione preventiva:
- Includi informazioni cliniche che dimostrino al revisore che hai soddisfatto le linee guida per il test, il servizio o il farmaco che stai richiedendo. Non dare per scontato che il revisore sappia qualcosa sulla tua salute oltre a ciò che stai presentando.
- Se non hai soddisfatto le linee guida, invia informazioni spiegando perché no. Supponiamo che le linee guida dicano che dovresti provare a fallire il farmaco A prima di essere approvato per il farmaco B. Non hai provato il farmaco A perché stai attivamente cercando di rimanere incinta e il farmaco A non è sicuro per un feto in via di sviluppo. Spiegalo chiaramente nella tua richiesta di autorizzazione preventiva.
Fai attenzione alle informazioni che invii
Quando invii una richiesta di autorizzazione preventiva, assicurati che le informazioni che invii siano totalmente accurate e complete. Le richieste di autorizzazione preventiva possono essere negate o ritardate a causa di errori stupidi come l'invio della richiesta per un paziente di nome John Appleseed quando la tessera di assicurazione sanitaria del membro del piano sanitario riporta il nome del membro come Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Un computer potrebbe essere la prima "persona" che elabora la tua richiesta. Se il computer non è in grado di trovare un membro del piano sanitario che corrisponda alle informazioni che invii, potresti essere affondato prima ancora di aver iniziato.
Allo stesso modo, può essere un computer che confronta i codici di diagnosi ICD-9 o ICD-10 con i codici CPT della procedura che invii, cercando coppie che può approvare automaticamente utilizzando un algoritmo software. Se tali codici sono imprecisi, una richiesta che potrebbe essere stata approvata rapidamente dal computer verrà invece inviata a una lunga coda per essere analizzata da un revisore umano. Aspetterai ancora qualche giorno prima di poter ricevere i tuoi servizi di salute mentale, il tuo farmaco su prescrizione o la tua risonanza magnetica.
Se hai problemi a ottenere l'autorizzazione preventiva o ti è stata negata una richiesta di autorizzazione preventiva, chiedi di vedere esattamente quali informazioni sono state inviate con la richiesta.
A volte, quando il personale dell'ufficio di un medico invia una richiesta di autorizzazione preventiva, il medico non ha ancora terminato le sue note cliniche sulla tua visita. Se il personale dell'ufficio invia copie delle tue ultime due note di visita in ufficio insieme alla richiesta di autorizzazione preventiva, le note presentate potrebbero non avere assolutamente nulla a che fare con il problema medico che stai affrontando nella richiesta di autorizzazione preventiva. Con informazioni cliniche che non corrispondono alla tua richiesta, è improbabile che la tua richiesta di autorizzazione preventiva venga approvata.
Richiesta negata? Riprova
Se la tua richiesta di autorizzazione preventiva è stata negata, hai il diritto di sapere perché. Puoi chiedere al tuo studio medico, ma potresti ottenere informazioni più dettagliate chiedendo alla società di gestione medica che ha negato la richiesta in primo luogo. Se non capisci il gergo che stanno usando, dillo e chiedi loro di spiegare, in un inglese semplice, perché la richiesta non è stata approvata.
Spesso, il motivo del rifiuto è qualcosa che puoi risolvere. Ad esempio, forse quello che stai richiedendo può essere approvato solo dopo aver provato e fallito prima una terapia meno costosa. Provalo; se non funziona, invia una nuova richiesta documentando che hai provato la terapia XYZ e non ha aiutato la tua condizione.
Sebbene tu abbia il diritto di presentare ricorso contro il rifiuto di una richiesta di autorizzazione preventiva, potrebbe essere più semplice inviare una richiesta completamente nuova per la stessa identica cosa. Ciò è particolarmente vero se sei in grado di "risolvere" il problema che ha causato il rifiuto della tua prima richiesta.